进展性脑卒中病人合并肺栓塞36例分析

　　作者：周典贵,白秀梅,吴海霞　　作者单位：大庆龙南医院，黑龙江 大庆;大庆药检所，黑龙江 大庆

　　【关键词】 进展性脑卒中,肺栓塞

　　肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子栓塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞 (PT)曾被认为是少见病而极少被关注，但近年随着临床辅助检查的进步，PE已经成为继肿瘤和心血管疾病之后的居第三位的致死性病变，正日益受到医学界的普遍关注。本文回顾性分析2000—07～2005—07我科收治的进展性脑卒中病人在住院期间合并肺栓塞的病例36例，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2000—07～2005—07我院收治神经内科住院病人共36例，均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的进展性脑卒中诊断标准[1]。脑卒中均经头颅CT或MR证实，所有病例均有不同程度的肢体瘫痪而卧床，病程1～8周。其中男24例，女12例;年龄58～76岁，平均(62.0±7.12)岁。

　　1.2 发病时间和临床表现

　　住院1周内3例，2～3周24例，3周后9例.呈急性或亚急性起病，表现为呼吸困难33例，有呼吸困难、呼吸频数、胸膜样胸痛三联征22例。咯血10例，发热15例，晕厥3例，紫绀27例。气管向患侧移位,膈肌上移，可听及干湿性罗音5例，心动过速27例，单侧下肢水肿12例，颈静脉充盈3例。

　　1.3辅助检查

　　①胸部CT:左下肺动脉栓塞15例，右下肺动脉栓塞12例，双下肺动脉栓塞18例。②下肢静脉彩色多普勒:静脉血栓形成15例。髂外静脉血栓形成9例，骼总静脉血栓形成3例。③胸透：表现为肺纹理稀疏，区域性肺透亮度增强24例，正常6例。④心电图：Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波4例，右束支传导阻滞3例;窦性心动过速27例。⑤血气分析：低氧血症(动脉血氧分压低于10.0kPa)并低CO2血症(动脉血CO2分压低于4.7kPa)32例，单纯低O2血症2例。⑥血D-二聚体检测，>5μg/L36例。

　　1.4 治疗与预后

　　(1)溶栓及抗凝治疗:12例患者均有溶栓禁忌证而未能予溶栓治疗，其余24例脑卒中患者给予尿激酶首次负荷量4400U/kg(或15～25万U)10min内静脉滴注,继以每小时4400U/kg,持续滴注10～24h。用药期间监测凝血酶时间,以防出血。肝素静点完毕后给予低分子肝素0.4mL皮下注射，12h1次，肝素治疗第2日口服华法令，共用3d后单用华法令[2]。(2)介入治疗:12例有溶栓禁忌证，均送介人科行下腔静脉滤器置人术治疗。(3)常规治疗:全部病例均给予吸氧，卧床及监测血氧饱和度、生命体征、心电图等，胸疼者给予止痛，呼吸困难者给予支气管扩张剂，心力衰竭者给予强心，低血压休克者给予升压药。其中30例好转，并在2～4周后康复出院，继续口服华法令并随访6个月后未有再发病例;6例病情恶化而死亡。

　　2 讨论

　　肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,发生肺出血或坏死者称肺梗死。临床上肺栓塞与肺梗死有时难以鉴别。迄今,国内肺栓塞的准确发病率仍然不清楚。在美国,每年估计约有70万患者,20%～30%患者因未接受正确的治疗而死亡,其中44%死于症状发生后15min内,22%死于发病2h内,肺栓塞如能给予适当的治疗,病死率可减少至2%～8%以内。在美国,肺栓塞死亡患者占综合性医院成人死亡的15%,由于误诊、漏诊较多,实际发生率可能更高。在我国,由于对该疾病的认识和诊断技术水平的提高,日益引起临床医生的重视。本病例中患者病史、体征、心电图、动脉血气分析、胸片及螺旋CT检查,超声检查均支持肺栓塞的诊断。本组病人死亡率为20%，高于国际标准，这与发病后没有及时就诊有关。有如下情况,要考虑发生肺栓塞的可能：①不能解释的呼吸困难。②静脉曲张、血栓性静脉炎、不对称性下肢水肿。③原有疾病突然变化,呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血。④围产期突发呼吸困难。⑤不能解释的休克。⑥心力衰竭对洋地黄制剂反应不好。⑦晕厥发生。⑧低热、血沉增快、黄疸、发绀等。⑨胸片示肺野有圆形或楔形影。放射性核素肺扫描肺野有缺损。原因不明的肺动脉高压及右室肥大。有典型的病史,肺通气、灌注扫描提示肺栓塞,即可诊断,应开始治疗。不能诊断者,或准备手术治疗的患者,需行肺动脉造影检查以明确肺栓塞的诊断。对多发性小动脉栓塞或血栓形成,堵塞血管内径小2mm,警惕“哑型多发性肺血栓栓塞”之可能。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259～263

　　[2]程显声，何建国，高明哲，等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床分析[J].中华内科杂志，2002,41(1):6