肺心病缓解期的治疗

　　作者：杨玺　　作者单位：017000内蒙古鄂尔多斯市中心医院

　　【关键词】 肺心病,缓解期

　　病因与支持治疗

　　肺心病患者应针对不同病因作相应的治疗。同时，慢性肺心病患者常有免疫功能降低及呼吸肌疲劳，故应加强营养支持治疗。

　　防止病人劳累、参加增加心肺功能负荷的活动、对寒冷及有害气体的吸入，防治尘肺，劝病人戒烟，及时治疗上呼吸道感染及急性支气管炎。注意保暖，冬季外出要戴帽子、围巾、口罩，穿厚鞋袜。保证室内温度，夜间不要受凉等等。防止油烟刺激病人的呼吸道，保持空气新鲜，注意室内通风。帮助病人加强体育锻炼，如慢跑、散步，打太极拳、乒乓球等，增强机体对外界的适应能力和抵抗力。

　　提高机体免疫力

　　机体免疫力下降是慢性肺部疾病反复感染发展为肺心病的主要原因。为提高机体免疫功能，可选用以下措施。

　　耐寒锻炼：如用冷水擦脸、冷水擦身等，因冷水擦身可改善肺脏通气。

　　方法：自春季开始，每天双手搓红后，搓头面部及四肢，10分钟/次，每日数次，把全身暴露的部位搓红，坚持全年;从夏季开始，每日用手捧凉水冲鼻腔;从秋天开始加用凉水洗脸，直至冬天。

　　疫苗注射：①气管炎菌苗：为三联菌苗，提高患者的抗病能力。皮下注射，1次/周，从 0.1　ml开始，每次递增0.1～0.2 ml，直到0.5～1　ml，疗程 1～2年。②死卡介苗：每1　ml含死卡介苗 75　mg，用法是在患者前臂点上1滴菌苗，作划痕接种，1次/周，3个月为1个疗程。③核酸：本品为麻疹病毒疫苗的培养液，皮下注射或肌注，1次/2周。2～4　ml/次，在发病季节前用2～3个月，可减少感冒及慢性支气管炎急性发作。④脂多糖：该药可提高非特异性免疫功能。开始用0.2　ml，每次递增0.2　ml，直至1　ml。2次/周，3～6个月为1个疗程。⑤转移因子：2　ml，1～2次/周，皮下注射，连续3～6个月。⑥胸腺素：2～10　mg，肌注，1次/日或隔日1次，2～3个月。⑦人丙种球蛋白：5　ml，肌注，1～2次/月，秋冬季注射。⑧多抗甲素：5～10　mg，肌注，1次/日或隔日1次，3～6个月为1个疗程。⑨核酪：2　ml，肌注，2次/周，连用3～6个月;或核酸酪素口服液10　ml/支，3次/日，3～6个月为1疗程。也可应用免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、左旋咪唑口服等。

　　中医中药：中医认为本病属标实本虚。治疗以扶正固本、活血化瘀之法，提高机体抵抗力，改善肺循环。可用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、人参、红花等。

　　营养疗法：60%～80%肺心病病人有营养不良，营养疗法有利于增强呼吸肌力及免疫功能改善，提高机体抗病能力。热量供应≥12.54　kJ/(kg•日)，其中碳水化合物不宜过高(一般≤60%)，因为糖的呼吸商高，过多二氧化碳生成会增加呼吸负荷;蛋白质的供应为1.0～1.5　g/(kg•日)。除摄取蛋白质之外，还要注意摄取氨基酸和各种微量元素、维生素等。

　　预防感冒，及时控制肺部感染

　　可用肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗预防肺内感染，也可试服黄芪以提高机体的免疫功能。继发于病毒感染的呼吸道细菌感染以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及部分革兰阴性杆菌最为常见，因此应及时选用对这些细菌较敏感的抗生素治疗。常用的抗生素青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。选用广谱抗菌药物时，必须注意可能继发的真菌感染。

　　肺动脉高压的降压治疗

　　目前认为长程氧气疗法和某些血管扩张剂可能降低肺动脉压力，前者是指低浓度鼻导管吸氧15～18小时/日，可明显降低静息或运动肺动脉压力。全身性血管扩张剂大多对肺血管也有扩张作用，如直接扩张血管平滑肌药物肼苯哒嗪、钙拮抗剂硝苯地平、α受体阻断剂酚妥拉明、血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利以及β受体激动剂、茶碱类、前列环素等，均可不同程度地降低肺动脉压力。但应注意这些药物对心输出量及动脉血压的影响。近来有报道，心钠素(ANP)、脑钠肽(BNP)及一氧化氮吸入也有降低肺动脉压力的作用。

　　改善呼吸功能

　　戒烟：吸烟不仅影响纤毛活动，还可反射性引起支气管收缩，增加气道阻力，降低肺泡巨噬细胞局部抗菌作用，影响α-抗胰蛋白酶活力，使通气功能降低。故应戒烟。

　　呼吸肌锻炼：增强膈肌活动，提高呼吸功能，纠正通气/血流比例失调，提高动脉血氧分压。提倡腹式呼吸和缩唇呼吸，发挥腹肌作用，增加膈肌活动度，减少呼吸作功，改善气体分布，使高度紧张的呼吸肌放松，进行平静不用力的腹式呼吸。在此基础上，增加各种肢体活动和躯干活动，也可以练习缩唇呼吸。因慢性阻塞性肺疾患者肺泡弹性降低，呼吸驱动力下降，呼气时气道压力很快降低，等压点向周围移位，气道提早关闭。缩唇呼吸可防止气道过早关闭，增加潮气量，提高肺泡氧分压。另外，鼓励患者参加力所能及的体力活动或参加气功、太极拳、呼吸体操等体育活动，提高膈肌储备力，延缓由呼吸肌疲劳所致的呼吸衰竭，是康复治疗的一个重要组成部分。

　　保持呼吸道通畅：由于气道内炎症使分泌物增加、支气管平滑肌痉挛，加重了气道阻塞，因此保持气道通畅是改善通气功能的重要措施。应保持病室内空气湿润，加强患者的气道湿化。痰多不易咳出者，可采用变换体位、拍背或压迫双侧季肋部等物理方法协助患者排痰;意识不清者可经气管导管定期吸痰。给予黏液溶解剂(如乙酰半胱氨酸、α糜蛋白酶)及祛痰剂(溴环已胺醇)可有助于患者排痰。也可用必嗽平，16 mg/次，3次/日。适当应用支气管舒张剂，可解除支气管平滑肌痉挛。常用选择性β2受体兴奋剂、茶碱类药物及抗胆碱药物等，前者常用药物有沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等，长效制剂有丙卡特罗、沙美特罗及福莫特罗等，使用其溶液或气雾剂雾化吸入较口服用药效果为佳。茶碱类药物的最佳效应血浆浓度(10～20 mg/L)与其中毒量十分接近(>20 mg/L)，故主张通过测定血浆茶碱水平来调整茶碱的剂量。近年来推出的长效制剂如多索茶碱、茶碱缓释片，用药次数少，不良反应小，可维持恒定的血浆水平，为维持治疗的理想药物。常用抗胆碱药物有溴化异丙托品及溴化氧托品气雾剂，其与β2受体兴奋剂并用效果更佳，如可比特气雾剂含溴化异丙托品及沙丁胺醇。基础疾病为慢性阻塞性肺疾病及哮喘的患者，应用肾上腺糖皮质激素可有利于消除气道的非特异性炎症。病情严重者，可给予氢化可的松(200～300 mg/日)或甲泼尼龙(40～80 mg/日)静滴3～5天，同时给予二丙酸倍氯松、布地奈德或氟替卡松气雾剂或溶液吸入，停止静脉给药后继续吸入用药，其疗程根据病情而定。