机械通气治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭23例

　　作者：史少静，张光辉　　作者单位： 265400 山东招远，招远市人民医院

　　【关键词】 机械通气

　　重度有机磷中毒引起呼吸衰竭非常常见，往往是中枢性和周围性的。中枢性呼吸衰竭常因有机磷作用于中枢神经系统的胆碱能神经，可对呼吸中枢产生抑制作用;有机磷还可有直接的神经毒性作用，此外其他并发症所致的中枢缺氧均导致呼吸中枢麻痹。周围型呼吸衰竭常因呼吸肌麻痹、气道痉挛阻塞、肺水肿等周围性因素所致。有效地给氧和及早行机械通气治疗，是急救成功的先决条件。2002~2005年我院采用机械通气抢救重度有机磷中毒呼吸衰竭23例，成功21例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组23例中男11例,女12例，年龄15~65岁，平均37岁,均系口服农药中毒(乐果中毒5例，1605中毒7例，敌敌畏中毒11例)。所有病例均表现为瞳孔极度缩小、对光反射消失;肺水肿、呼吸困难、呼吸频率或呼吸节律明显改变，甚至呼吸停止;发绀;肌肉震颤明显;大小便失禁、意识模糊或昏迷。血清肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的值均升高。血气分析示　PaO2<60mmHg和(或)PaCO2>50mmHg。

　　1.2 治疗方法 彻底清除毒物：对口服中毒者，进行反复多次洗胃，一直洗至胃液清澈无味为止，洗胃后可保留胃管;皮肤、头发、衣物等有农药残留的给予彻底清洗;洗胃后导泻。阿托品和胆碱酯酶复能剂宜早期联合使用，要迅速达到“阿托品化”而又不至于出现明显中毒症状。同时结合抗感染、补液、纠酸、激素、脱水等综合治疗。一旦呼吸肌麻痹症状出现时，应果断行气管插管或切开辅助呼吸，以免失去抢救良机。

　　1.3 结果 本组23例抢救成功21例，死亡2例。机械通气时间最短2天，最长8天。抢救成功的21例中1例出现反跳，有3例患者出现血压下降，经降低支持压力，减少潮气量并用多巴胺静滴后得到纠正，有1例患者拔管后出现声嘶，发音困难，经对症治疗后48h内缓解。有21例患者顺利脱机。2例死亡原因：1例因服毒量大且时间过长，入院后即发生呼吸心跳停止;1例出现反跳。

　　2 讨论

　　2.1 人工机械通气辅助呼吸是抢救成功的关键 一旦发生呼吸衰竭立即给予机械通气，对重度有机磷中毒的抢救有重要意义。本组均采用呼吸机进行机械通气治疗。首先按辅助/控制(A/C)方式进行通气治疗。潮气量(VT)一般选用5~8ml/kg，保持气道压在30cmH2O以下，呼吸频率16~18次/min，吸呼之比(I/E)为1∶(1.5~2.0)，吸氧浓度40%~45%，上机后进行临床观察，30min后查血气分析。辅助呼吸至病人意识清晰，呼吸频率<25次/min，肺部音减少至消失，心衰纠正或控制，末梢循环良好，血压正常，SaO2>90%，PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg，用同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV加压力支持(PS)8~12h后脱机。观察12h各项指标稳定后进行拔管。

　　2.2 机械通气可促发循环衰竭 机械通气可增加胸内压，使心室舒张受阻，静脉回心血量减少，血压下降，有促发循环衰竭的危险。本组有3例患者使用机械通气后出现血压下降，经降低支持压力，减少潮气量及使用多巴胺静滴后迅速纠正，这也表明，在使用机械通气辅助呼吸时，要严密观察病情，发现问题及时处理予以纠正，以保障机械通气辅助呼吸的有效性和安全性。同时要密切观察有无气胸、呼吸道感染等并发症，并给予积极救治。

　　2.3 清除毒物，减少毒物吸收 大量的临床资料证明，抢救失败的主要原因是清除毒物不彻底，特别是洗胃不彻底与有机磷中毒常出现反跳有关。不论服毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃。对重症患者，如呼吸停止及循环衰竭的患者，只要心跳存在，可先行气管内插管辅助呼吸，再立即插洗胃管，同时给予循环支持治疗;对不宜插管或插管困难或胃管堵塞者应果断剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要时每4~6h再次洗胃1~2次，进一步清除毒物以防止反跳。