老年重症肺部感染合并毛细血管渗漏综合征17例临床分析

　　作者：李华芬,张玲,莫日根　　作者单位： 内蒙古呼和浩特，解放军第253医院干部病房

　　【摘要】目的 探讨老年重症肺部感染合并毛细血管渗漏综合征的临床特征及其诊断和处理方法。方法 收集2003—2008年我科住院17例重症肺部感染合并毛细血管渗漏综合征老年患者的临床资料，分析其临床表现、治疗措施、治疗结果。结果 17例均有不同程度水肿、胸腹腔积液或心包积液，均有严重低蛋白血症;17例病例死亡13例，好转4例。结论 老年重症肺部感染合并毛细血管渗漏综合征虽早期诊断，合理治疗，但病情危重，死亡率高，提示预后不良。

　　【关键词】 老年;重症肺部感染;毛细血管渗漏综合征;治疗;预后

　　老年重症肺部感染合并毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome，CLS)是指老年人在重症肺部感染后由于毛细血管内皮损伤，血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量血浆蛋白渗漏到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征。为探讨其临床特征、诊断、治疗及其预后情况，本文对我院收治的17例老年重症肺部感染合并CLS患者的临床资料进行了系统性分析，以期提高对该病的认识和处理。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集2003年1月—2008年1月我院干部病房收治的老年重症肺部感染合并毛细血管渗漏综合征患者17例，年龄75～84岁，平均81.2岁。

　　1.2 病史 17例病例中长期住院患者8例，有脑血管后遗症10例，因肺部感染合并毛细血管渗漏综合征导致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征行气管切开、呼吸机辅助呼吸7例。

　　1.3 诊断方法 所有患者均根据病史、体检、胸片、心脏彩色多普勒超声、腹部B 超、生化指标等综合诊断。

　　1.4 临床表现 患者起初均表现为咳嗽、咳痰、发热，有的伴有呼吸困难，后期均伴有不同程度进行性全身水肿、胸水、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿。

　　1.5 治疗 根据痰培养及药敏结果给予高敏抗生素治疗，如合并呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征，宜严格掌握呼吸机辅助呼吸适应证，尽早给予机械通气。严格控制液量，以胶体液为主，主因使用白蛋白、新鲜冰冻血浆及羟乙基淀粉，提高胶体渗透压;改善毛细血管通透性。

　　2 结果

　　17例病例死亡13例，其中4例出现多器官功能衰竭;好转4例。

　　3 讨论

　　毛细血管渗漏综合征是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征[1]。引起CLS的病因有数百种，临床上最常见的为脓毒症[2]。其发病机制，已知与一些炎性介质的激活和释放有关，在炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高。血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透浓度升高，血管内水分迅速进入组织间隙，出现全身性水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降，进而使全身组织器官缺血、缺氧，导致多器官功能障碍综合征。诊断毛细血管渗漏综合征的金标准为输入白蛋白后测定细胞外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同反应。此方法安全、无创，但价格昂贵，不易临床推广。目前依靠病史、临床表现和常规实验室检查即可考虑毛细血管渗漏综合征的诊断[3]。该病治疗目标：恢复正常血容量，改善循环功能，维持重要脏器的氧供。临床上越来越重视在许多危重症患者中常出现的CLS， CLS给临床治疗带来极大的困难，其主要危害在于使肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧，从而加重毛细血管损伤，从局部的炎症改变到不能有效控制的全身炎症病变，最终可能导致器官功能障碍，甚至多脏器功能障碍综合征(MODS)，同时也是影响抢救成功的因素之一。

　　本组17例病例中，均为高龄老人，这些患者由于免疫功能低下，机体贮备功能减退，再加上长期住院，且患脑血管后遗症较多，致长期卧床者常见，容易并发院内重症肺部感染，如感染控制不当，很容易合并CLS。针对此类病例，治疗上首先根据痰培养及药敏结果给予高敏抗生素治疗。另外严格控制液量，以胶体液为主，主因使用白蛋白、新鲜冰冻血浆及羟乙基淀粉，提高胶体渗透压;适当给予晶体液，因为晶体液输入后迅速进入细胞外液，不仅补充血管内容量，同时还补充间质容量的缺失，在临床上使用广泛。但需根据病情严格控制晶体液量，若过多使用晶体液还有加重全身水肿(包括肺水肿、脑水肿)及使组织灌注不足、组织缺氧、电解质和酸碱平衡紊乱的缺点。重症感染一旦合并呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征，宜严格掌握呼吸机辅助呼吸适应证，尽早给予机械通气，采用肺保护性通气策略[4]，有利于改善组织氧供，改善预后;另外联合小剂量激素治疗，可协同控制感染，并可改善毛细血管通透性，提高抢救成功率。

　　本组17例病例中，经及时诊断，积极抢救后，好转4例，死亡13例，该结果足以证实老年重症肺部感染合并毛细血管渗漏综合征虽早期诊断，合理治疗，但病情危重，死亡率高，提示预后不良。另外，从本组病例得知减少长期住院天数，可减少院内肺部感染发生率，同时也可减少毛细血管渗漏综合征合并症的发生。

　　【参考文献】

　　1 Tian J.Hydroxyethyl starch and capillary leak syn-drome.Anesth Analg，2004，98(3)：768-774.

　　2 Marx G.Fluid therapy in sepsis with capillary leakage.Eur J Anaesthesiol，2003,20(6)：429-442.

　　3 田卓民，金涛，何慧英，等.危重患者毛细血管渗漏综合征.中国急救医学，2005，25：333-334.

　　4 中华医学会重症医学分会制定.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中华急救医学杂志，2007，16(4)：343-349.