结核性胸膜炎的细胞学诊断

　　作者：崔今兰　　作者单位： 吉林汪清，汪清县人民医院病理室

　　【关键词】 结核性胸膜炎 细胞学诊断

　　胸腔积液的细胞学检查的主要目的是寻找肿瘤细胞。而对其他原因引起的胸腔积液国内细胞学家一般较少注意。但在实际工作中我们发现一些病例，胸腔积液中除有红细胞外还有大量成熟的淋巴细胞，间皮细胞较少，有别于一般胸腔积液。为此我们在查阅文献的基础上曾拟诊为结核性胸膜炎。为了证明这一认识我们重新复习了这些病例的细胞学涂片，现在将结果报告如下。

　　1材料与方法

　　从1993年1月～2005年1月共有45例细胞学曾拟诊为结核性胸膜炎，其中3例经病理组织检查证实为结核性胸膜炎，2例在胸腔积液中找到或培养出结核杆菌其他40例没有组织学或细菌学证实，但临床上均诊断肺结核或结核性胸膜炎。经抗结核治疗后胸腔积液吸收消失，胸膜增厚或粘连，并随访1年以上患者仍健在或恢复工作。在住院或随访其间也均未发现任何其他能引起胸腔积液的疾病。送检胸腔积液均采用分层离心法并除去红细胞，然后制成涂片，HE染色，为了计算出涂片中各类细胞的百分比，对13例涂片均随机选择10～15个油镜视野，分别计数各类细胞总数在300～600个之间，平均500个左右。

　　2结果

　　涂片中主要为大量成熟的淋巴细胞，细胞大小一致，核圆形，无裂核细胞，染色质均匀地分布。多数细胞看不到核仁，也未见核分裂象，胞浆很少。在经组织学或细菌学证实为结核病的5例中，成熟淋巴细胞占细胞总数的80.74%，而无细菌学或组织学证实的8例中,淋巴细胞占细胞总数的82.15%，二者非常接近,没有统计学的差异(P>0.05)。间皮细胞稀少是这类涂片的另一特点。在肯定为结核性胸膜炎的5例中，平均间皮细胞占总数的0.56%,而临床上诊断为结核性胸膜炎的8例中,间皮细胞占0.52%,二者也非常相似(P>0.05)。除淋巴细胞以外,在涂片中尚可见到少数中性粒细胞,嗜酸粒细胞和巨噬细胞等。而构成结核性肉芽肿的主要细胞成分上皮样细胞和郎罕细胞在全部45例中均未发现。

　　3讨论

　　3.1结核性胸膜炎的细胞学特点结核性胸膜炎目前尚缺乏特异性的诊断方法，胸腔积液涂片很难发现抗酸杆菌;而结核培养需要1～2个月时间，而且阳性率也不高，难于常规应用，PCR也往往是阴性。其他生化指标如胸腔积液中葡萄糖浓度，腺苷酸脱酶等测定均缺乏特异性。因此，寻找简单可靠的诊断结核性胸膜炎的方法仍是一个需要解决的问题。根据我们对45例结核性胸膜炎的细胞学观察，胸腔积液中成熟淋巴细胞平均占86.4%间皮细胞在许多病例中极难发现，没有上皮样细胞和朗罕巨细胞。细胞学的这种表现的病理基础是因为结核性胸膜炎的多数是渗出为主，病变广泛，胸膜表面的间皮细胞在量破坏或被纤维蛋白覆盖难以脱落，所以间皮细胞稀少而主要为成熟的淋巴细胞。因此，笔者认为：如果胸腔积液涂片中成熟的淋巴组织是细胞总数的80%以上，形态单一，而间皮组织很少(在5%以下)，在多数情况下，可以作为细胞学诊断胸膜炎的依据。

　　3.2结核性胸膜炎细胞学的鉴别诊断引起胸腔积液的原因很多，在诊断结核性胸膜炎以前，必须除外其他原因的胸膜炎或非特异性胸膜炎。这些胸膜炎在胸腔积液中除间皮细胞增重外，往往有较多中性白细胞。心力衰竭或肾性胸腔积液涂片中细胞数量很少，而且多数为双侧性胸腔积液，鉴别并不困难。除了结核性胸膜炎外，还有恶性淋巴瘤和癌性胸腔积液。因此必须注意同癌性胸腔积液和恶性淋巴瘤鉴别。根据我们经验，癌性胸腔积液除了淋巴细胞增多外间皮细胞也增生，更重要的是还有成群或散在的癌细胞，因此，在细胞学诊断上同结核性胸膜炎不难鉴别。对于分化较差的大细胞性淋巴瘤，因为细胞异型性明显鉴别并不困难。而那些分化较好的小细胞性淋巴瘤，根据我们的经验即使分化好的小的细胞性淋巴瘤，胸腔积液中淋巴细胞核仍然比较大，而且大小不一致，并常可见核仁及核分裂象。我们认为：根据胸腔积液细胞学表现可以作出结核性胸膜炎的诊断。