慢阻肺继发肺部真菌感染72例临床分析

何恩甫　黑龙江省集贤县第一人民医院内三科(155900)

关键词：慢阻肺;肺部真菌感染;预防;治未病;中医呼吸病学;中西医结合呼吸病学

随着广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，深部真菌感染的发病率日益增多，尤以慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)继发肺部真菌感染多见，是导致此类患者死亡的重要原因。为探讨COPD患者医院内肺部真菌感染的危险因素，减少医院内真菌感染的发生及降低COPD患者的病死率，我们采用回顾性的调查方法，对72例慢性阻塞性肺病继发肺部真菌感染的临床资料进行分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　72例中男性49例，女性23例;年龄

52～77岁，平均(65.4±3.1)岁，65岁以上者50例(69.44%)。合并慢性呼吸衰竭或肺心病者45例(62.50%)，严重心脑血管疾病5例(6.94%)，自发性气胸6例(8.33%)，糖尿病并多器官损害6例(8.33%)，严重营养不良8例

(11.11%)。其中发热42例(58.33%)，伴咯血20例(27.78%)。胸部X线片或胸部CT示炎性改变55例，多发结节影12例，局限性片状致密影7例。白细胞计数>10.0×109/L者48例(66.67%)。

1.2　诊断标准　所有病例均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊断标准[1]。病原学采集：72例中气管切开28例，予无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，置于无菌管内立即送检，余44例患者漱口后弃去前两次口痰，取以后的痰送检，并以连续2次痰培养示真菌感染者确定诊断。

1.3　治疗方法　肺部真菌感染一旦确定，在基础疾病治疗的基础上立即加用抗真菌药物，同时调整抗生素的用量及根据病情减少或停用激素，并加强支持治疗。抗真菌药物根据痰培养结果选择氟康唑或二性霉素B。氟康唑轻者口服，首剂400mg，以后200mg/d;重者予静脉滴注，200～400 mg/d，疗程1～3周;二性霉素B初始每日0.1mg/kg，以后逐渐增加剂量，7天后每日0.7mg/kg，疗程1～3个月。治疗期间观察症状、体征、痰培养变化，随访血常规、肝肾功能及胸部X线片或胸部CT检查。

2　结果

2.1　疗效判断标准　治愈：感染的症状、体征消失，x线胸片示炎症完全吸收，痰培养转阴。好转：感染的症状、体征好转，X线胸片示炎症大部分吸收，痰培养阳性。无变化：感染的症状、体征无好转，X线胸片示炎症没有吸收，痰培养仍阳性。

2.2　疗效　所有患者在真菌感染前均使用过抗生素1～4周。本组共使用抗生素22种。其中应用3种以上者42例(58.33%)，4种以上者18例(25.00%)，使用最多的为第三代头孢菌素及氟喹诺酮类。抗生素治疗后1周内发生真菌感染16例(22.22%)，2周内40例(55.56%)，2周以上16例(22.22%)，55例同时使用了糖皮质激素

(76.39%)，主要为地塞米松、甲基强的松龙。治愈48例(66.67%)，好转10例(13.89%)，无变化6例(8.33%)，死亡8例，病死率11.11%(见表1)。痰培养的真菌谱为：白念珠菌43例(59.72%)，热带念珠菌8例，克柔念珠菌4例，酵母样菌12例，曲霉菌5例。见表1。

3　讨论

3.1　易感因素　(1)抗生素的应用: 由于COPD 患者反复感染, 病情加重, 较长时间使用抗生素而真菌得于生长、繁殖, 导致菌群失调、真菌感染[2]。本组中使用抗生素3种以上者42例，4种以上者18例，另外抗生素对重要脏器有损害作用, 有利于真菌生长, 长期使用抗生素是肺部真菌感染的重要原因之一。(2)长期激素的应用：因为COPD 患者急性发作时经常使用激素来解痉、平喘、改善呼吸困难, 长期使用对机体的免疫系统有抑制作用, 从而导致真菌感染。本组有55 例, 占76.39% , 经常使用地塞米松或甲基强的松龙。(3)高龄: COPD 都是发生在老年患者, 随着病程的延长,机体抵抗力减低, 易出现真菌感染。(4)营养状况差: 由于病程长, 长期卧床消耗大, 易出现营养差、低蛋白血症、免疫力低下或合并糖尿病而出现真菌感染。(5)侵袭性操作: COPD患者由于痰多、低氧血症, 经常要吸痰、应用呼吸机、纤维支气管镜检查、胸腔穿刺等, 这些均是易感因素。有人对住院病人带真菌检查进行研究，结果表明: 腔孔、黏膜、皮肤等处带真菌率达88.73% , 故侵袭性操作会增加真菌感染机会。长期使用广谱抗生素、长期糖皮质激素的应用、机械通气、糖尿病是肺部真菌感染四大因素，其中广谱抗生素和糖皮质激素的广泛应用是COPD继发肺部真菌感染的主要原因。

3.2　防治对策　COPD患者真菌感染一旦发生, 往往病情重、疗程长、预后差。因此, 应克服重治轻防的倾向。主要注意以下几个方面: 首先要提高对呼吸道真菌感染的认识, 尤其对高危人群应保持警惕, 体检口腔黏膜有无白斑, 痰液黏稠可抽出长丝往往提示有霉菌感染, 此时应及时送检痰液以确定病原菌。一旦确诊真菌感染, 根据药敏，应及时给予抗真菌药物适量、足疗程治疗。严格掌握抗生素和糖皮质激素等的适应证，应尽量根据药敏选用窄谱抗生素, 避免滥用和频繁更换抗生素。对糖皮质激素依赖者尽量以雾化吸入代替全身用药。对气管插管、气管切开、留置导尿管及吸痰等介入性操作应严格执行无菌操作原则。适时使用白蛋白以及新鲜血浆, 有利于增强和保护免疫功能。对免疫力低下者, 可注射胸腺肽等提高免疫功能。F

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华实用结核和呼吸杂志,2002,25,(8):453-460.

[2] 深部真菌感染研究进展[J].中华医院感染学杂志,2003,(6):108.