痰涂片在下呼吸道感染中的应用价值探讨

对于呼吸系统感染的患者，痰标本的涂片染色镜检和培养基分离培养是病原学诊断的常用方法，对于诊断呼吸系统感染具有很高的价值[1]。下呼吸道标本取样方法有自然咯痰法、创伤性防污染套管毛刷(PSB)、环甲膜穿刺经气管吸引物(TTA)或经皮肺穿刺吸引(LA)。痰液是下呼吸道(气管、支气管和肺泡)所产生的分泌物，其病原菌情况最能真实地反应感染的细菌，痰标本培养不失是一种诊断下呼吸道感染的方法[2]。且自然咯痰法无创、标本易获得，因而仍是目前最广泛应用、最简便的方法。然而自然咯痰法影响因素多，尤其易受上呼吸道正常菌群的影响，因此经常出现病原菌与污染菌难以区分、病原菌被正常菌群覆盖而造成假阴性，在临床工作中往往会遇到临床用药效果和痰培养药敏结果不一致的现象，临床医生对痰培养结果产生质疑[3]。痰涂片除了能筛选合格痰标本外，在痰培养中还会有什么重要作用。探讨痰涂片在下呼吸道感染诊断中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年10月～2013年2月在本院住院的肺炎，急性支气管炎等下呼吸道感染患者，嘱咐患者在抗菌药物使用前，清晨，漱口，深咯第一口痰与无菌盒内1 h内送检。共收集痰标本860份。

1.2 方法：痰标本进行涂片，革兰染色、镜检。合格痰标本判断标准：上皮细胞≤10个/低倍视野，WBC≥25个/低倍视野[4]。并接种于血平板、麦康凯平板、选择性羊血平板、巧克力平板，将血平板、选择性羊血平板、巧克力平板置于35℃，5% CO2孵育箱中，麦康凯平板放于35℃孵育箱中培养18～24 h后读碟。当合格痰标本中出现肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、β-溶血性链球菌(+)～(++++)，或金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌、假单胞菌或其他革兰阴性杆菌(++)～(++++)，确定为分离的下呼吸道潜在病原菌[5]。用Vitek 2 COmpact系统及配套鉴定卡进行鉴定。

2 结果

合格痰标本与不合格痰标本痰培养阳性率比较见表1。860份痰标本中合格痰标本380份，合格率为44.2%。380份合格痰标本中痰培养阳性率为57.4%;480份不合格痰标本(均建议患者重新留取标本)痰培养阳性率为5.6%，两者之间差异有统计学意义(x 2 =278.7， P<0.01)。在380份合格标本中，涂片可见有意义细菌280份，而培养阳性204份，占合格标本的53.7%;未见有意义细菌100份，培养阴性86份，占合格标本的22.6%。涂片与培养结果总符合率为76.3%。合格痰标本鉴定结果中排前五位的细菌分别为肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌。其中肺炎链球菌8 例，约占3.7%，流感嗜血杆菌7例，约占3.2%。

3 讨论

本文合格痰标本中痰培养阳性率为57.4%;不合格痰标本痰培养阳性率为5.6%，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)，因此，合格痰标本是痰培养的必要条件。本院合格率为44.2%，与文献报道的84.6%有显著差距[6]，留取合格痰标本需要医生、护士、微生物检验人员及患者的共同努力，尤其需要医生、护士的多方督导，韩鹏等发现增加督导大大提高痰培养的阳性率[7]。痰涂片结合痰性状能快速区分痰标本合格情况，不合格标本应尽早重留。痰涂片镜检可客观的反映细菌感染的真实状态，380份合格标本中，涂片与培养结果的符合率为76.3%，与文献报道接近，且染色镜检发现的细菌与培养出来的优势菌有相当的一致性。革兰染色涂片镜检是避免假阳性的有效手段，可避免将由于使用抗生素而导致的单纯以生长某些特定细菌误认为病原菌而出现的与临床症状不符的现象。痰涂片对于痰标本中病原菌的确定有重要意义，只有准确鉴定出痰标本中真正的病原菌，才能确保痰标本检验结果的准确性，从而指导临床合理进行治疗[8-9]。合格痰标本痰培养阳性率为57.4%，这可能与以下几种情况有关：①致病菌在已使用培养基不能生长，如支原体、衣原体、病毒、结核分枝杆菌、军团菌及L-型细菌等。②致病菌已死亡，常见于：延迟送检或标本储存温度不当或未及时接种标本。已使用敏感抗菌药物，使病原菌受到抑制。这也正说明了抗菌药物使用前留取痰标本的重要性。痰涂片如发现白细胞吞噬、包裹、伴行，并结合于第2天读碟，可提高病原菌的检出率，尤其对于24 h生长不太明显的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、黏液型铜绿假单胞菌的鉴别起着重要作用，能有效地防止漏检，降低假阴性率。痰涂片如发现典型形态的细菌形态上疑似肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、黏液型铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌等可及时通知主管医生，为指导经验性的临床用药提供帮助。痰涂片能反映痰标本质量，医生在判断痰培养报告的细菌是否为病原菌应参考痰涂片结果。总之，痰涂片能筛选合格痰标本，合格标本中痰涂片与培养结果有较高的符合率，并且痰涂片在区分病原菌与污染菌中起重要作用。每份痰标本均应进行痰涂片，第2天读碟时应结合痰涂片的结果，挑选病原菌进行进一步鉴定及药物敏感试验。建议微生物室重视痰涂片，逐步在痰培养结果中报告痰涂片结果，以便医生正确评价此份痰培养的价值，为下呼吸道感染提供更准确的诊断依据。

4 参考文献

[1] 佘丽萍,叶正龙.痰涂片镜检与痰培养相关性研究[J].中国临床研究,2012,25(2):187.

[2] 徐 涛,陈玉莲,李磊邦,等.正常人下呼吸道痰标本主要需氧条件致病菌携带率[J].吉林医学,2012,33(11):2344.

[3] 关淑琴.痰培养时存在的问题及对策[J].山西医药杂志,2010,39(1):76.

[4] 叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京: 东南大学出版社,2006:744.

[5] 杨 朵,辛续丽,马东媛,等.痰培养标本合格性评估标准的比较 [J].检验医学,2012,27(9):773.

[6] 野丽莉,张淑芳.266份痰涂片镜检结果与培养结果对比分析[J]. 中国热带医学,2009,9(8):1649.

[7] 韩 鹏,姚 武.医生督导留取和送检痰细菌培养标本结果分析 [J].当代医学,2012,18(27):16.

[8] 杨小琴.痰涂片检查与细菌培养的一致性分析[J].检验医学与临床,2010,7(14):1476.

[9] 梁金花.238份痰标本涂片与培养结果分析[J].检验医学与临床,2012,9(13):1634.

[收稿日期：2014-05-21 编校：苏建东]