胃十二指肠疾病的X线诊断
发表时间：2012-12-14 浏览次数：712次
作者 单位
张兴伟 黑龙江省漠河县人民医院,165300
一、慢性胃炎
[图像特征]
胃钡餐造影片(负像)：显示成串珠状排列的“颗粒息肉样”病灶，粘膜皱襞增粗、扭曲。
胃钡餐造影片：充盈相示狭窄的胃窦部，粗锯齿状的轮廓。
胃钡餐造影片(同病例)：双对比相示已舒张的狭窄段及增粗的环行皱襞。
[影像诊断] 慢性胃炎;慢性胃窦炎。
[临床提醒] 慢性胃炎临床表现多不典型，病变一般局限于粘膜表层而腺体结构无变化，钡餐造影无异常改变，须依靠胃镜及胃粘膜活组织病理检查诊断。但就此认为X线造影无甚价值，则有失偏颇。对于因炎症使胃粘膜水肿、冗长、活动性增加，随胃蠕动经幽门脱入十二指肠球部，这种动态的胃炎征象只能由X线检查观察到。此外，胃炎常与胃溃疡、十二指肠溃疡等并存，检查时应注意观察。
二、胃溃疡
[图像特征]
胃钡餐造影片：单对比充盈相上显示胃体小弯侧腔外龛影及“项圈征”，龛影底部光整。
胃钡餐造影片：单对比充盈相，加压后胃小弯侧显示较小的楔形腔外龛影。同心圆状影为胃肠机压迫器影像。
[影像诊断] 胃小弯胃溃疡。
[临床提醒] 多相法X线钡检是发现和诊断胃溃疡最常用的手段，检出率达89.4%。更适用于有胃镜检查禁忌证或不愿做胃镜检查者。溃疡治疗随访复查亦可以多相钡检完成。与胃镜检查相比，X线造影的精确性有限，但资料可以永存，便于复查对比。值得注意的是，有长期症状的患者即使X线检查未见异常，也需进行胃镜检查.对X线钡餐诊断为胃溃疡的患者，应建议其行胃镜检查，结合多点活检排除癌变。笔者根据经验认为，如考虑恶性的可能性较小时(根据年龄或溃疡的特征)，可推迟到12周后再行胃镜检查以了解溃疡愈合情况和做粘膜活检。与胃镜不同的是，X线造影对粘膜下病变及胃动力异常很有意义。在一些疑难病例，X线造影与胃镜检查应互为补充，任何一种检查都不可能成为独一无二的诊断方法。
三、胃间质瘤
[图像特征]
X线胃钡餐造影片：
(1)胃底后壁肿块，境界光滑整齐，轻度分叶;
(2)肿块周围粘膜纹被推移分离，覆盖肿瘤上方的粘膜皱襞则被展平;
(3)钡剂均匀涂布于肿块表面，在切线位呈环形高密度带，勾勒出肿瘤之轮廓。
CT平扫：
(1)胃底部类圆形软组织肿块(M)，内部密度不均;
(2)肿块与脾脏(S)分界清楚，与胃(ST)关系密切，胃壁局部增厚。
CT增强：
(1)胃底部软组织肿块不均匀强化，中央见低密度液化、坏死组织;
(2)尽管胃腔形态有变化，但肿瘤与胃底接触面形态恒定。
胃钡餐造影片：
(1)胃小弯侧肿块(M)，突向胃腔内;
(2)肿瘤周围粘膜纹被推移分离;
(3)覆盖肿瘤上方的粘膜皱襞则被展乎，示“粘膜撑开征”。
CT增强：
(1)肿块“骑跨”于胃体小弯侧与胃窦之间，境界尚清楚;
(2)肿块实体组织呈中度强化，坏死灶不强化。
[影像诊断] 胃底实质肿块，考虑恶性间质瘤;胃小弯侧胃壁肿块，胃间质瘤。
[临床提醒] 胃间质瘤以往多诊断为胃平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。X线检查对于向腔内生长的肿块及粘膜情况显示较好，但对浆膜：甲向腔外生长病变则效果不佳。此时，CT为较理想的选择，它能直接显示肿瘤大小、形态以及对邻近结构的侵犯。但CT在鉴别肿瘤良：恶性方面并无多大特异性，一般来说，肿瘤较大(直径>5.0cm)、周围境界不清，多提示恶性。如出现腹腔淋巴结肿大或者肝等脏器转移，即可诊断为恶性。
多数病例最终诊断依赖胃镜及(或)手术病理。
四、胃癌
[图像特征]
胃钡餐造影片：充盈相示胃窦部不规则龛影，周围伴病理性破臂，呈“针芒”状。
胃钡餐造影片：充盈加压相示胃小弯侧巨大腔内龛影，龛影周围见不规则杵状粘膜皱襞，形成“半月征”，提示溃疡型胃癌。
胃钡餐造影片：充盈相示胃壁增厚、僵硬，胃腔缩小轮廓毛糙，形如皮革囊状，称“皮革样胃”，提示胃壁被癌肿广泛粘膜下浸润。
胃钡餐造影片：充盈相示大弯侧分叶状充盈缺损，粘膜纹中断破坏。
CT平扫：
(1)口服液体充盈胃腔(ST)，胃充盈程度满意;
(2)胃体部胃壁局限性增厚，边缘毛糙;
(3)脾脏(S)正常。
CT增强：
(1)胃体部增厚胃壁明显强化;
(2)粘膜面凹陷为浅表溃疡;
(3)病变处浆膜面毛糙，提示浸润;
(4)其余胃壁厚度均匀，粘膜及浆膜面均光滑。
[影像诊断] 胃窦前壁胃癌;溃疡型胃癌;浸润型胃癌;胃窦癌;胃癌。
[临床提醒] 进展期胃癌一般都可以造成胃形态的较明显改变，影像表现典型，诊断容易。早期胃癌可通过良好的双对比钡检进行初步诊断，再行胃镜活检证实.胃镜检查对诊断胃粘膜病变既敏感又有特异性，但胃镜对诊断粘膜下病变不如X线造影，如浸润型胃癌(皮革胃)胃镜下诊断就较困难，而低张双对比X线造影则能显示胃壁浸润的情况，并可观察胃蠕动及张力的变化。
胃肿瘤的首选检查应该是多相X线造影，如造影检查阴性或府变定性有困难，可进一步有重点地做胃镜及病理活检。即使是胃镜已明确诊断，术前一般也需要做X线造影以了解病变的范围及对周围器官的影响。
CT检查的价值体现在两方面：第一，对于已诊断胃癌的病例，CT检查绝非“奢侈”，它能很好地显示肿瘤周围浸润及远处转移等情况，帮助临床分期，评价肿瘤的可切除性;第二，对于因其他原因行上腹部CT检查的病例，留心观察胃壁的改变.往往有意外“收获”。经CT检查偶然发现并最终诊断胃癌的病例，在笔者的临床实践中并非个案。当然，前提条件是检查前胃腔要充盈满意。另外，CT只是发现可疑病变，诊断依赖于病理。
五、十二指肠溃疡
[图像特征]
钡餐造影：双对比相示十二指肠球部类圆形钡斑，边缘光滑整齐，周围有一圈透明带。
钡餐造影：十二指肠球部恒定变形，呈不规则状，为痉挛、粘膜水肿或纤维疤痕收缩所致。
钡餐造影：钡剂到达球部后不易停留迅速排出，形成“激惹征”。
[影像诊断] 十二指肠球部溃疡。
[临床提醒] X线钡餐造影见有龛影则可确诊溃疡，不过仅10%的球部溃疡出现龛影。球部变形是诊断十二指肠球部溃疡的另一重要征象，其他可出现激惹、压痛等。当看到激惹或球部两侧有似蠕动的痕迹时，高度提示因溃疡存在而造成的功能性改变。
X线检查发现十二指肠溃疡后，多数病例无需行胃镜检查即可开始治疗。对于X线检查阴性者，胃镜检查是必需的，90%的病变能被发现并诊断。
当十二指肠球部变形严重、溃疡位于球的穹隆侧壁、溃疡活动性出血或肠蠕动活跃等均可导致十二指肠溃疡的漏诊，应清醒认识到胃镜检查与X线钡餐造影检查的互补性。
六、胃十二指肠穿孔
[图像特征]
X线腹部立位平片：膈下见新月形透亮影，为游离气体，强烈提示胃肠穿孔。正常胃泡内含气，不可误为腹腔游离气体。
X线腹部立位平片：1.5小时前同一体位摄片未见游离气体，说明腹腔内气体上升至膈下需经相当时间。
[影像诊断] 结合病史，考虑胃穿孔。
[临床提醒] 立位腹部X线平片是诊断本病的重要检查。须注意的是，在摄片前应尽量嘱患者保持立位或坐位5分钟，使气体集中于横膈下，若病人情况不允许则应摄侧卧水平正位片使气体集中于侧腹壁下，以此可明显增加检出率。另外，由于小肠内正常时一般无气体，所以小肠穿孔后很少有游离气腹征象。若腹部空腔器官向腹膜后穿孔，则出现腹膜后间隙亢气征象，而腹腔无游离气体征。因此，没有游离气腹征并不能完全排除肠道穿孔。此时肠管破裂后内容物进入腹腔引起的局限性肠淤涨、腹膜炎、腹腔积液及出血征象就尤为重要，而这些则是CT检查的优势所在，CT也能发现腹膜后积气或局限性气腹，因此CT是消化道穿孔检查的有力补充，并能发现其他合并症。
参 考 文 献
[1]吴恩惠.医学影像诊断学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2001：448449.
