保留胃幽门转流术在十二指肠憩室中的应用
发表时间：2009-11-26 浏览次数：860次
作者： 邝远平 作者单位： 421001 湖南郴州，永兴县人民医院
［摘要］ 目的 观察保留胃幽门转流术治疗十二指肠憩室的效果。方法 1995年12月~2005年3月，本院对难以切除的21例十二指肠憩室，施行了保留胃幽门的转流术。结果 经6个月～10年的随访观察，疗效满意。结论 本术式保持了胃和幽门的完整性，保留了胃的消化和储存功能，改善了患者的营养状况，且预防了胆汁反流性胃炎、小胃综合征、倾倒综合征及吻合口溃疡的发生。
［关键词］ 十二指肠疾病；旷置术；幽门
自1978年Taverso和Longmine提出保留胃幽门的消化道重建术以来，国内外许多学者将此术应用于胰十二指肠的良恶性病变。我们从1995年12月~2005年3月，对21例难于切除的十二指肠憩室，施行了保留胃幽门的转流术，初步观察疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男9例，女12例；年龄29～57岁，平均43.6岁。全组都有多年上腹部疼痛史，憩室均位于十二指肠球部以下，其中憩室位于十二指肠降部凹面16例，十二指肠多发憩室2例，十二指肠乳头旁憩室合并空肠上段多发憩室3例。9例采用结肠后十二指肠空肠吻合术，12例有用了Critchlow介绍的Roux-Y吻合术。合并空肠上段多发憩室者，均采用Roux-Y吻合。
1.2 手术方法
1.2.1 结肠后十二指肠空肠吻合术 在幽门以下2～3 cm处游离并横断十二指肠，封闭十二指肠远端，距屈氏韧带10 cm，行结肠后空肠与幽门下十二指肠的半周端端吻合（曾氏吻合）［1］。
1.2.2 Critchlow Roux-Y吻合术［2］ 在幽门以下2～3 cm处，游离并横断十二指肠，封闭十二指肠远端，将Roux-Y空肠袢上举，穿过横结肠系膜与十二指肠近侧端行端端侧吻合，距吻合口45 cm处再行空肠端侧吻合。我们将后者改为曾氏吻合。
2 结果
本组随访时间最短6个月，最长10年。临床症状均消失，无倾倒综合征及腹泻发生。全组病人体重较术前均有不同程度的增加，增加的幅度为术前体重的6%～25%。17例胃镜检查未见胆汁反流和吻合口溃疡存在。
3 讨论
3.1 手术操作要求 游离十二指肠时要注意保护胃右、胃网膜右血管及胰十二指肠动脉，以免影响十二指肠残端及吻合口的愈合。十二指肠近侧端与空肠袢的吻合及空肠-空肠的Roux-Y吻合，均采用空肠半周端端吻合（即曾氏吻合），以保证吻合口呈Y型锐角。曾氏吻合法所形成的间隔交瓣，能有效地阻止食糜反流进入空肠段，有利于憩室炎的治愈。
3.2 术后的消化功能及营养 传统的转流术要切除胃窦及幽门，其结果破坏了幽门的功能及胃的储存和消化功能，术后可能出现胆汁反流性胃炎，小胃综合征，倾倒综合征及腹泻等并发症。其中胆汁反流性胃炎的发生率为5%~25%［3］，倾倒综合征的发生率为22.2%［4］，体重下降的发生率在20%~80%［5］。本组未见胆汁反流性胃炎及倾倒综合征发生，其原因可能是幽门及其神经未遭破坏，使幽门能够顺应性开放或关闭，较好地维持了幽门的单向阀门作用。吕云福等曾对32例保留幽门和幽门部迷走神经的胃大部切除患者，采用99mTC扫描，动态观察，未见胃肠反流［6］。这一试验结果，证实了我们的上述观点。Javid报道B-Ⅱ式胃切除吻合术的病人，大便中脂肪平均丢失30%，其主要原因有胃排空快，储存功能差，食物与消化液混合不完全，肠蠕动快等，使脂肪吸收减少［7］。本组由于保持了胃和幽门的完整性及胃的正常消化储存功能，从而避免了小胃综合征和腹泻的发生，使全组病人的营养状况得到改善。
3.3 吻合口溃疡 传统的转流术，为避免吻合口溃疡的发生，要切除胃的50%~70%，但吻合口溃疡的发生率仍高。Walah等报道，胃窦部切除后吻合口溃疡的发生率为12%［7］。本组与王本忠等［8］报道的6例保留胃幽门的转流术患者，术后均未见吻合口溃疡发生。溃疡减少的原因尚不明了。Braach［9］认为可能是通过保留幽门，调节胃排空，防止胆汁反流入胃，而避免了胃的高分泌状态，从而避免使空肠暴露于高酸环境下所致。
3.4 手术适应证 十二指肠憩室的多样性，决定了外科治疗术式的多样性，不恰当的术式，不仅影响临床治疗效果，且会增加副损伤及术后并发症和后遗症的发生。结合文献和我们粗浅的认识，保留胃幽门的转流术的适应证可归纳为：（1）位于十二指肠降部凹面乳头附近的憩室；（2）十二指肠的多发憩室；（3）十二指肠憩室合并空肠上段多发憩室；（4）胰胆管直接开口于憩室；（5）术中未找到憩室。上述适应证切需排除胃有高泌酸状态及胃十二指肠的其他合并症存在。
［参考文献］
1 钟守光，曾宪九，蔡力行，等.胰十二指肠切除术中若干问题探讨.中华外科杂志,1985,23(12):721.
2 Critchlow JF,Shapiro ME,Silen W.Duodenojejunostomy for the pancreaticcobiliary complications of duodenal diverticulum.Ann Surg,1985,202:56-58.
3 陈复苏,张吉新,冯浩淼,等.保留幽门的胃大部切除回盲肠代胃术治疗胃贲门癌.中华普通外科杂志,2000,15(7):444.
4 金世龙,王工科.胃大部切除术治疗消化性溃疡的远期并发症.中国实用外科杂志,1994,14(2):93.
5 方善德,裘华德.腹部外科再次手术学.上海:上海科学技术出版社,1989,75-92.
6 吕云福,侯一丁,贾守仁,等.保留幽门及幽门部迷走神经的胃大部切除术.中华外科杂志,1991,29(6):366.
7 赵玉沛,李滨,蔡力行,等.保留幽门的胰十二指肠切除术若干问题探讨.普外临床,1993,8(2):95.
8 王本忠,胡家骅.保留胃幽门的十二指肠旷置术治疗十二指肠憩室.中华外科杂志,1991,29(5):280.
9 Braach JW.Panxreatoduoduodemectomy with preservation of pylors.World J Surg,1984,8:900.
