食管、贲门癌围手术期行外科营养支持的疗效探讨

作者：张 涛 黄应军 何宗战        【关键词】  食管

       1999年6月～2003年6月我们收治食管癌和贲门癌患者共413例。术后根据病情分别采用不同途径营养支持，取得了满意疗效，现报告如下。

       1 资料与方法

       1.1 一般情况 全部患者共413例，男308例，女105例，年龄45～70岁（平均52.6岁），病程1～8个月，其中食管癌220例，贲门癌193例。颈部吻合98例，弓上吻合222例，弓下吻合93例。

       1.2 分组及方法 （1）肠外营养组（TPN）:本组144例。适用于:不能或不宜经口进食超过5～7天或严重营养不良的患者。方法:经周围静脉或中心静脉输注营养液（长期支持者用中心静脉导管输入，共20例）。营养制剂:葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、电解质、维生素和人体每日必须的微量元素、生长激素。（2）肠内营养组（TEN）:本组169例。适用于:食管癌、贲门肠道恢复或正常者。方法:通过鼻饲管、胃造瘘、空肠造瘘管的途径给予肠内营养制剂。我院选择经手术下的十二指肠营养管即鼻胃管输注营养液，可直接到达肠道。营养制剂:单糖、碳水化合物、蛋白质、氨基酸、脂肪或牛奶、豆浆及生理需要的维生素、微量元素、水及矿物质。输注方法;间歇缓慢滴注（30ml/min）.每次30～60min，每次250～500ml，每日4～6次。（3）未用营养支持组:共100例患者，适用于胃肠功能极差伴有肝肾等严重代谢性疾病者不适合做营养支持。单纯通过静脉给予生理盐水、葡萄糖等以维持水、电解质平衡、补充机体代谢基本能量为主。

       2 结果

       2.1 疗效评定 3种营养方式疗效各不相同。其中肠内外营养二组患者的并发症和死亡率明显降低，术后住院最短的为12天。而非肠道营养术后并发症和死亡率都较高，术后住院最长的为35天。其中肠外营养由静脉输入营养液，对病人术后营养状态的改善最为明显（通过对患者营养前及营养后行血、尿、便常规，血清钾、钠、氯、钙、磷，肝、肾功，血脂等检查证实）并且体重增加明显。

       2.2 治疗结果 并发症情况:吻合口瘘（最常见）10例:肠外3例、肠内3例、非肠道营养4例;吻合口狭窄6例:肠外2例、肠内1例、非肠道营养3例;胸腔积液3例都为非肠道营养;肺部感染1例;肺不张2例;见表1。

       表1 不同营养途径的治疗效果比较 （例）

       2.3 外科营养支持并发症的发生情况 TPN:144例。20例行中心静脉插管无1例发生技术性并发症（血肿、气胸、空气栓塞、血管损伤动静脉瘘、静脉血拴、感染、代谢性并发症）。1例发生菌血症死亡。诊断标准:多次血培养细菌阳性伴寒战、高热、血压降低、脉率加快、呼吸加速、面色苍白、烦躁不安、嗜睡等休克症状。行周围静脉营养发生血栓性静脉炎2例，无1例导致脓毒血症。

       TEN:169例。只有1例因误吸呃逆导致吸入性肺炎死亡。发生胃肠道并发症:腹泻者4例;腹胀、恶心、呕吐者7例，便秘者10例;营养管堵塞15例;鼻咽食管损伤2例;营养管周围感染1例;无1例发生代谢性疾病。

       未行营养支持者:100例。有4例因发生术后并发症等疾病死亡。

       3 讨论

       通过研究营养支持直接影响手术成功的关键。适当的围手术期营养支持可:（1）迅速改善营养状态;（2）提高患者机体免疫力，纠正营养平衡，降低手术并发症的发生率;（3）促进蛋白质合成，加速组织愈合。满足患者术后机体代谢过程中能量和蛋白质增加的需要，减少手术引起的营养物质丢失;（4）维持机体重要脏器基本代谢功能起到良好的支持作用;（5）直接提供营养，减少胃肠液分泌避免术后吻合口瘘;（6）直接刺激促进肠粘膜细胞生长增殖、功能代偿; （7）改善和保护肠粘膜屏障;（8）缩短住院时间、提高生活质量，延长生存时间，促进机体全面恢复。另外通过分析肠内营养食物可直接刺激作用于肠道表面，保持和促进肠粘膜的吸收、修复功能，保护肠屏障功能，增强肠道免疫;另外某些营养可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢和增生;既保持了胃肠道粘膜的完整性，又能避免全肠外营养因缺乏谷氨酰胺及肠内容物刺激、导致胃肠道粘膜萎缩、肠道细菌易位入血以及胆汁淤积、胆囊结石等缺点，且无严重并发症、安全可靠、经济有效。实为食管癌、贲门癌术后有一定胃肠道功能患者的最佳营养途径。