胰腺损伤术后复杂性胰肠瘘1例

胰腺损伤术后复杂性胰肠瘘1例作者：吴良平 张玉新 周宏峰 王俊 郭雄波　　    作者单位：510010 广州军区广州总医院普通外科    【关键词】  胰腺损伤 胰瘘 假性胰腺囊肿 肠瘘    胰瘘、假性胰腺囊肿是胰腺损伤术后两大并发症，发生率约为14%和9%。我院收治1例胰腺损伤术后出现胰瘘、假性胰腺囊肿及两处肠内瘘患者，病情复杂。现报告如下：1  临床资料    患者男性，29岁，因车祸在当地医院以“脾破裂”行急诊剖腹探查术，术中发现脾脏及胰尾部破裂，行脾及胰尾切除。术后患者出现腹痛、发热、切口感染及腹腔引流液增多，考虑“胰瘘”而转至我院。入院后多次引流管造影示：胰瘘、假性胰腺囊肿，囊腔与两处空肠相通。给予积极保守治疗，禁食、胃肠减压、纠正贫血及低蛋白血症、全胃肠外营养、抗感染、充分双套管持续冲洗引流、应用生长抑素及生长激素。治疗2个月后患者一般情况较好，感染得到控制，腹壁切口愈合。但瘘管未闭合，腹腔引流管每天仍有引流液约50 ml，家属要求手术。再次探查：腹腔内广泛粘连，顺引流管游离至胰尾部可探及一4 cm×5 cm囊腔，囊腔分别与距屈氏韧带约5 cm及20 cm的空肠形成内瘘，清除囊腔内坏死组织，行囊腔瘘管空肠RouxenY吻合，脾窝及吻合处留置双腔引流管，术后分别于第5、7天拔除引流管，痊愈出院。2  讨论    胰腺外伤具有合并伤发生率高、病情危重多需急诊手术处理、术后胰瘘及假性胰腺囊肿发生率高等特点。本例患者具备上述3个特点，首先合并脾破裂，急诊手术后出现复杂性胰瘘、假性胰腺囊肿及胰肠内瘘。我们认为预防并发症的发生关键在于第1次急诊手术，重要的是对胰腺伤情的正确判断以及适当的术中处理。胰腺外伤多有合并伤，缺乏特异性的症状及体征，仅依据辅助检查及影像学资料在术前对伤情作出精准判断是非常困难的；术中进行仔细而全面的探查是颇为重要的。当腹膜后胰周有血肿、气体或胆汁样液体、后腹膜皂化斑，尤其是肠系膜根部，十二指肠二、三、四段，屈氏韧带附近，可疑是胰腺损伤，应切开胰腺包膜进一步探查。只有切开胰腺包膜才能正确判断胰腺的损伤程度、有否主胰管的损伤，方能有效的止血。对伤情有了正确的判断，才能选用正确的术式，其手术方式取决于手术时机、损伤的程度及部位、是无合并十二指肠损伤等。总之强调对胰腺损伤的“个体化处理”。    对已发生胰瘘者，非手术治疗原则是充分引流、抑制胰酶分泌、抗感染、营养支持。该例患者经2个月的正规非手术治疗，瘘管未愈合，考虑可能与胰肠内瘘的存在有一定关系。而在手术中我们避开内瘘行囊腔空肠内引流，取得良好疗效。患者随访近4年，未发现不良反应。