内镜下球囊扩张术治疗十二指肠瘢痕狭窄疗效分析

　　作者：陈可，朱文成，沈元娜，刘兴玉，华开罗

　　[摘要] 目的 观察内镜下球囊扩张术(EBD)治疗十二指肠瘢痕狭窄的近、远期疗效及影响球囊扩张疗效的因素。 方法 选择本院近2年收治的十二指肠瘢痕狭窄与梗阻患者，行内镜下球囊扩张术治疗，每次扩张压力为1.8、2.6、3.5 atm，每种压力扩张2~3次，1周后再次扩张。 结果 所有患者在接受EBD治疗后症状缓解，近期疗效为97.4%，远期疗效86.8%。结论 球囊扩张具有操作简单，经济有效，并发症少，近、远期疗效较好，可用于十二指肠瘢痕狭窄的治疗。

　　[关键词] 内镜下球囊扩张术;十二指肠瘢痕狭窄

　　十二指肠瘢痕狭窄与梗阻是十二指肠溃疡的常见并发症之一，发生率为2%~4%[1]，以往采用手术治疗存在术后并发症多、费用高及患者创伤大等缺点。随着内镜手术技术的日趋成熟，我们随访分析了近2年我院采用内镜下球囊扩张术(EBD)治疗十二指肠瘢痕狭窄38例，对其近、远期疗效及影响球囊扩张疗效的因素进行评价。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本院2003年1月~2004年12月收治的十二指肠瘢痕狭窄38例，其中男22例，女16例，年龄26~74岁，平均39.5岁，临床主要表现为恶心、呕吐、腹胀，所有病例均经内镜和(或)X线钡餐检查确诊，并行快速尿素酶试验检测幽门螺杆菌。术前内镜检查显示幽门狭窄10例，球部狭窄7例，球部降部交界处狭窄18例，降部上段狭窄3例，狭窄程度2~8 mm，平均4.3 mm。梗阻原因均为消化性溃疡。

　　1.2 器械与方法

　　1.2.1 器械 选择美国Cook公司扩张球囊(型号QD18x8)、Boston公司枪式压力表、日本Olympus公司Q24OX电子胃镜。

　　1.2.2 方法 术前禁食24 h，胃潴留明显者给予胃管引流引流干净后再进行治疗。术前30 min给予丁溴东莨菪碱20 mg、安定5 mg肌注。插入胃镜至胃窦或十二指肠部，明确狭窄部位及大小，经胃镜活检孔道插入球囊，直视下将球囊的前段插入狭窄的远侧，然后充水扩张，从小直径到大直径，压力为1.8 atm、2.6 atm、3.5 atm(直径约为10 mm、14 mm、18 mm)，每使用一种直径的球囊需扩张2~3次，持续30~60 s后放水，观察有无并发症，如十二指肠出血等，进行及时处理。间隔1周后用上述方法再次扩张。

　　1.2.3 术后处理 术后禁食1天，给予促动力、制酸止血治疗，出院行根除幽门螺杆菌及正规抗溃疡治疗[三联治疗奥美拉唑20 mg，阿莫西林1.0 g，替硝唑0.5 g，均每天2次，疗程为7天(未根除者采用四联治疗)，继之服用奥美拉唑20 mg，每天1次，共3周]。

　　1.2.4 并发症及疗效观察 术中观察有无十二指肠出血、穿孔等并发症。术后3个月、12个月及24个月随访症状，复查上消化道钡餐、胃镜并观察狭窄部位大小，行14C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌。无效：狭窄部位直径<9.5 mm;有效：狭窄部位直径9.5~14 mm;显效：狭窄部位直径14~18 mm。将术后3个月及12个月随访结果定为近期疗效，24个月为远期疗效。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果 所有患者在接受球囊扩张治疗24 h后能进食流质，1周后改进普通饮食，所有患者出院时临床症状均缓解。随访：再次出现症状：3个月0例，12个月1例，24个月5例。

　　2.2 狭窄部位扩张程度 见表1。 表1 狭窄部位扩张程度

　　2.3 狭窄复发的因素 5例再次狭窄的原因均为十二指肠溃疡复发，其中幽门螺杆菌阳性3例，长期服用小剂量阿司匹林1例，经常饮酒1例。再发梗阻部位：球降交界部3例，幽门管部2例。

　　2.4 并发症 本组术中所有患者均有局部少量渗血，经术中处理后未再出血，未见胃肠穿孔、大出血、心脑血管意外等严重并发症。

　　3 讨论

　　1982年Benjamin等[2]学者首先采用球囊扩张治疗1例消化性溃疡所致幽门梗阻、并发急性心肌梗死遗留心绞痛患者并获得成功。球囊扩张的原理为[3]：(1)强力扩张狭窄环周组织，使局部扩开;(2)引起狭窄部一处或多处劈裂，使管腔扩大;(3)强力扩张使局部达到相当高的压力，引起肌层撕裂，缓解肌层痉挛。

　　球囊扩张治疗十二指肠溃疡性狭窄近期疗效好，被国内外学者公认，本组3个月内症状均未再发，12个月内仅1例再次出现症状，近期疗效达97.4%。远期疗效约86.8%，与报道16%~80%[4，5]比较稍高，考虑与幽门螺杆菌根除后溃疡复发减少，随访时间较短有关;影响扩张近、远期疗效的主要原因为消化性溃疡复发，提示预防溃疡复发可改善球囊扩张的疗效。故对于球囊扩张术后患者应加强对幽门螺杆菌复发及再感染、化学药物、不良生活习惯(饮酒、抽烟)等因素的治疗与宣教。梗阻部位亦可影响扩大疗效，本组再发梗阻部位为球降交界部及幽门管部，其主要原因在于幽门存在环形括约肌，而球降交界部有一个生理性转角，二者均易引起扩张术后创面接触性生长，短期内发生再狭窄[6]。

　　球囊扩张常见并发症有出血、穿孔，笔者体会：如在治疗过程中注意以下几点，可减少或避免严重并发症的发生：(1)术前充分清水洗胃，使手术视野清晰;(2)由于十二指肠狭窄变形，有时寻找十二指肠孔隙十分困难，应通过内镜仔细寻找，明确狭窄部位，使球囊准确定位;(3)扩张时动作要轻柔，不粗暴，扩张充分但不过分，每次扩张范围不过大，4~8 mm;(3)扩张中有局部渗血及腹痛情况，应及时止血和排除穿孔。本组主要表现为扩张后局部出血，经处理后可完全好转，无穿孔、大出血等严重并发症。因此我们认为球囊扩张具有操作简单、经济有效、并发症少等优点，可以显著降低病人的创伤和痛苦，提高病人的生活质量，值得进一步推广应用。

　　[参考文献]

　　1

　　叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004，389.

　　2 Benjamin SB，Cattau EL，Glass RL，et al.Ballon dilation of the pylorus therapy for gastric outlet obstruction.Gastrointest Endosc，1982，28:253-254.

　　3 李益农，陆星华.消化内镜学.北京：科学出版社，1995，484.

　　4 Kuwada SK，Alexander GL.Longterm outcome of endoscopic dilatation of nonmalignant.pyloric stenosis.Gastrointest Endosc，1995，41:15-17.

　　5 Schilling D，Matin WR，Penz C，et al.Longterm results of endoscopic balloon dialation of ulcerinduced.pyloric stenosesr followup of 25 patients.Z Gastroenterol，1997，35:105-108.

　　6 刘德良，霍继荣，吴小平，等.球囊扩张与根除幽门螺杆菌治疗溃疡病胃输出端梗阻的价值.中华消化杂志，2006，26(7)：490-491.

　　作者单位： 430033 湖北武汉，湖北省中山医院消化内科