急性消化道出血和缺血性病变的血管造影与介入治疗

　　作者：陈明高 王兴清 吴菊英 作者单位：321000 浙江省金华市人民医院介入治疗中心

　　关键字：急性消化道出血和缺血性病变的血管造影与介入治疗

　　急性消化道出血及缺血性病变是临床常见的急症，治疗不及时病死率很高。内窥镜、常规 X 线检查往往很难明确出血或缺血部位，而选择性动脉造影可及时发现出血或缺血部位，并能作介入治疗。本文回顾性分析急性消化道出血和缺血性病变33例的血管造影和介入治疗资料。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2000年12月至2006年9月，本院作消化道血管造影33例，其中男24例，女9例，年龄20～76岁。29例经X线胃肠道造影和/或胃镜、肠镜检查，出血原因、部位未明确25例，胃镜检查提示胃癌1例、胃溃疡2例，肠镜检查提示结肠炎1例。25例作DSA检查，均有阳性病变发现，其中15例经手术病理证实。

　　1.2 方法

　　应用OEC9800 DSA机，Angiomat 6000型高压注射器。采用Seldinger技术，常规作腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影，而后根据可疑异常血管行超选择性造影。对比剂用三代显，总量6～20ml，注射速率3～6ml/s，包括动脉期、毛细血管期、静脉期，取像8帧/s。发现出血灶后，再将导管超选择至出血动脉行灌注或栓塞治疗。炎症、憩室多采用灌注垂体后叶素，0.2IU/min(垂体后叶素6IU加20ml注射用水，微泵注入)灌注0.5h后造影复查，如出血停止再持续灌注一次，术后仍需静脉滴注垂体后叶素，10IU/d，持续1～2d;血管畸形、胃溃疡和肿瘤多采用明胶海绵或不锈钢圈进行栓塞。缺血性病变采用利多卡因50mg、肝素4000IU从导管缓慢灌注0.5h，作溶栓治疗。

　　2 结果

　　2.1 血管造影

　　急性消化道出血21例，包括炎症出血5例(其中小肠4例，结肠1例)，表现为对比剂外溢;小肠憩室6例，表现为局部异常血管团、结构紊乱、扭曲环绕;血管畸形4例(均为小肠)，表现为血管粗细不均呈丛状，可见囊状扩张，肠壁呈点片状浓聚，静脉提前显影，肿瘤和溃疡6例(小肠肿瘤3例，胃癌1例，胃溃疡2例)，小肠肿瘤表现为杂乱的肿瘤血管、肿瘤染色、粗大的引流静脉，胃癌和胃溃疡表现为对比剂外溢。缺血性病变4例，均疑肠系膜血管栓塞，表现为肠系膜上、下动脉分支血管栓塞，无血管网，无肠袢及肠壁染色，其中3例位于回肠远端，1例位于乙状结肠。

　　2.2 手术病检结果

　　手术15例，浸润性胃癌和结肠炎各1例，胃溃疡2例，小肠肿瘤3例，小肠血管畸形2例，小肠憩室4例，小肠缺血2例，手术结果与术前血管造影相符。

　　2.3 介入治疗

　　共13例。小肠憩室6例中4例作介入治疗，小肠血管畸形4例中1例作明胶海绵栓塞、1例作不锈钢圈栓塞，小肠血管栓塞3例和结肠血管栓塞1例均作灌注溶栓治疗，胃癌1例及胃溃疡2例均作明胶海绵栓塞。

　　3 讨论

　　动脉血管造影和介入治疗作为一种微创技术已越来越多地用于消化道急性出血的定位诊断和介入治疗，同时也对缺血性消化道疾病作定位诊断和血管内溶栓治疗[1，2]。血管造影在急性出血的时间选择上非常重要，越早越好，而且要有每分钟一定的出血量才能阳性显示。所以要严格掌握适应证，同时对介入治疗也要作好必要时手术治疗的准备。

　　在实际操作中，作者认为：行腹腔动脉和肠系膜上、下动脉造影后，不能明确消化道出血原因和部位时，应进一步选择其分支血管造影[4]。本组胃癌患者，将导管超选择插入胃右动脉造影后发现大量对比剂外溢;胃溃疡患者，将导管超选择插入胃左动脉注入肝素后，手推造影剂发现大量对比剂外溢;小肠血管畸形患者，经肠系膜上动脉入口造影后未发现出血动脉，将导管超选择插入可疑异常血管的分支造影后，才显示异常血管。发现直接出血征象后，可同时进行介入治疗，灌注血管加压素或明胶海绵或不锈钢圈作栓塞。动脉灌注血管加压素和止血剂，对细小血管出血效果好、安全且并发症少，动脉栓塞多应用于上消化道的肿瘤和血管畸形。对可疑出血动脉可注入罂粟碱、肝素、利多卡因等血管扩张药以提高造影剂外溢的显示率。

　　本组缺血性病变4例，其中2例急诊行肠系膜上动脉超选择血管造影，显示回盲部血管分支栓塞，局部血管网缺如，无肠袢及肠壁染色，术中用利多卡因50mg、肝素4000U进行灌注后，症状明显缓解，但回病房后没有继续进行肝素化和抗凝治疗，第2天症状又复发，后分别行手术切除坏死回肠15cm、9cm，病理证实均为缺血性肠坏死，与术前血管造影诊断相符。另2例分别行肠系膜上、下动脉血管造影，1例显示乙状结肠动脉栓塞，1例显示回肠动脉分支栓塞，术中用利多卡因50mg、肝素4000U进行灌注，症状缓解，回病房后继续肝素化抗凝治疗，症状消失痊愈出院。

　　急性消化道出血止血效果与介入治疗是否及时有关，病程拖延、大量输血可致凝血障碍，使多脏器衰竭，影响止血疗效，止血及升压药用量过大、时间过长，导致内脏血管痉挛收缩，使导管不易插入靶动脉。为避免胃肠道壁缺血坏死和穿孔，应尽量超选后栓塞，并选用合适的栓塞材料。肠系膜血管栓塞溶栓效果也一样与介入治疗是否及时有关，时间过长，可使血管内血栓形成时间过长，导致溶栓效果差或不能溶栓。术后加强抗炎及保护胃黏膜治疗可以降低或避免并发症的发生，术后的治疗与术中处理方案相对应，可以提高介入治疗效果。

　　【参考文献】

　　1 卢武胜,费泽军,刘文秀,等.消化道大出血急诊血管造影的价值.临床放射学杂志,2002,21(12):981～984.

　　2 何以一,张德胜,于长鹿,等.急性消化道出血血管造影与介入治疗价值.实用医学影像杂志,2005,6(3):167～170.

　　3 方淳,陈克敏,李明华,等.介入诊断和治疗在消化道出血中的临床应用.介入放射学杂志,2003,12(6):412～414.