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    功能性胃肠病罗马III型诊断标准解读

    发表时间:2010-05-28  浏览次数:790次

      作者:项柏康 作者单位:310006 浙江中医药大学第一临床医学院消化科

      【关键词】 胃肠病

      自1999年《Gut》增刊上发表功能性胃肠病罗马Ⅱ型诊断标准以来,已将近10年。在这期间,功能性胃肠病研究有许多新进展,对此类疾病认知与分类增加了新的认识,结合罗马Ⅱ型诊断标准将近10年临床应用,有不少反馈意见需要做进一步修改。故于2006年《Gastroentarology》杂志发表了新的功能性胃肠病罗马Ⅲ型诊断标准。

      罗马Ⅲ型诊断标准包括对28个成人功能性胃肠病分6大类:食管(A类);胃十二指肠(B类);肠道(C类);功能性腹痛综合征(D类);胆道(E类)和肛门直肠(F类)。17个儿童功能性胃肠病,根据年龄范围分类,新生儿/幼儿(G类)和儿童/青少年(H类)。每一部位分类根据其特异临床症状再分出若干疾病。罗马Ⅲ型诊断标准,在疾病诊断时间范围做了改变,原罗马Ⅱ型诊断标准症状时间需12个月中至少12周有症状,而罗马Ⅲ型诊断标准减少至诊断前症状出现至少6个月,近3个月症状符合诊断标准。不论那一种功能性胃肠病统一这个时间标准,其次淡化功能性和器质性的界限。以往即便有器质性的改变,有的也认为与症状无关,不予重视。第三,更阐明胃肠功能动力与内脏感知,中枢神经系统与脑肠轴关系皆受大脑皮层调控。现将常见功能性食管、胃十二指肠及肠病的罗马III型诊断标准作一简要解读。

      1 功能性食管病

      罗马Ⅲ型诊断标准中共分4种:功能性烧心、食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难及癔球症。把原罗马Ⅱ型诊断标准中反刍综合征归入功能性胃十二指肠病中,删除非特异性食管功能障碍。

      1.1 功能性烧心

      患者有烧灼样胸骨后不适或疼痛,其病理生理机制尚不清楚,功能性烧心虽无病理性胃酸反流,但有生理性胃酸反流,患者食管对酸刺激存在高度敏感,即pH值轻度改变,患者便有胸骨后烧灼感或疼痛。此外心理因素、情绪、应激、焦虑与症状产生有关。

      1.2 食管源性的功能性胸痛

      患者有非烧灼样胸骨后疼痛或不适。其病理生理机制,虽然24h食管动态pH检测在正常范围,但轻度酸反流由于食管存在高敏,其胸痛与酸反流相关。其次食管动力异常,半数患者存在远端食管动力异常,发生胸痛。

      1.3 功能性吞咽困难

      患者对固体和(或)液体食物粘附、留存或通过食管感觉异常。首先应排除贲门失弛缓症及食管外病变,其病理生理机制,可能食管存在非特异性动力异常,食管快速蠕动,但排空却明显延缓或蠕动反应缺失。食管腔内对各种刺激敏感性增强,患者心理应激、焦虑、抑郁,较其他功能性胃肠病更为多见。

      1.4 癔球症

      患者持续或间断发作的咽喉部非疼痛性团块感或异物感,好发于中年妇女,病理生理机制与上食管括约肌功能无关,也无咽喉部组织解剖异常,可能存在食管动力紊乱,患者一般无胃食管反流病(GERD)客观依据,但确有部分GERD患者可伴发癔球症,经质子泵抑制剂(PPI)正规治疗后,症状可有好转。可能与心理因素、焦虑、抑郁、疑病症有关。

      2 功能性胃十二指肠病

      罗马Ⅲ型诊断标准中共分4种:功能性消化不良、嗳气症、恶心和呕吐症、反刍综合征。

      2.1 功能性消化不良

      必须符合以下一点或一点以上:餐后饱胀不适;早饱;上腹痛;上腹灼烧感,症状描述确切,不像罗马Ⅱ型诊断标准曾有多种症状表述,包括上腹不适、胃胀气、恶心等症状,诊断概念模糊,使医生不易掌握。在罗马Ⅲ型诊断标准中又将罗马Ⅱ型诊断标准中功能性消化不良分为溃疡样消化不良、动力障碍样消化不良、非特异性消化不良3个亚型,在罗马Ⅲ型诊断标准中改为2个亚型,餐后不适综合征和上腹疼痛综合征,是基于发病的病理生理机制,患者进食后存在胃底容受舒张发生障碍,胃窦十二指肠运动协调紊乱及内脏高敏等因素,较以症状为基础的罗马Ⅱ型诊断标准所分亚型为好,这样更贴近患者实际,更具有实用性。

      2.2 嗳气症

      将罗马Ⅱ型诊断标准吞气症改为嗳气症,并分吞气症和非特异性过度嗳气,扩展了原来诊断标准范围。其病理生理机制,吞气症是吞咽空气,吞入大量空气使胃扩张,引起反射性食管下括约肌(LES)松弛,随后食管上括约肌(UES)松弛,又有大量空气涌入食管。嗳气若只有嗳气并不属于吞气症。非特异性过度嗳气是无过度吞气引发症状的依据,嗳气时动力方式和反流性食管炎患者反流动力方式相同,故嗳气时常伴随响亮的声音。

      2.3 恶心与呕吐症

      罗马Ⅲ型诊断标准将罗马Ⅱ型诊断标准中功能性呕吐修改为恶心与呕吐症,又分慢性特发性恶心、功能性呕吐及周期性呕吐综合征。慢性特发性恶心:发作频繁,不常伴呕吐;功能性呕吐:呕吐平均每周发作1次或1次以上;周期性呕吐综合征:同样的呕吐反复急性发作,但每次发作,持续不超过1周,患者常有偏头痛家族史或病史。恶心与呕吐症病理生理机制:恶心是一种主观感觉,想将胃内容物从口中吐出的感觉,恶心常是呕吐前驱症状。呕吐是指胃内容物经食管由口吐出,患者无器质性病变,是因呕吐中枢对外来或内生各种刺激高敏所致,患者胃电节律异常及抑郁亦有关。

      2.4 反刍综合征

      患者持续或反复将刚进食、咽下不久的食物反流口中,然后吐出或重新咀嚼吞咽,反食前无干呕。患者不存在食管运动障碍,亦无胃食管反流病,食管24h动态pH检测正常,其病理生理机制,存在近端胃容受性受损,胃对扩张异常高敏,随胃内压力升高,LES张力明显下降,胃内压上升亦可使腹内压反射性增高,这样反刍更容易发生。

      3 功能性肠病

      罗马Ⅲ型诊断标准仍保留了罗马Ⅱ型诊断标准的分类,共5种:肠易激综合征、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病。

      3.1 肠易激综合征

      将原来罗马Ⅱ型诊断标准中对腹痛或腹部不适在排便后缓解,修改为改善,因为确有部分患者排便后腹痛或腹部不适并未完全缓解,罗马Ⅱ型诊断标准中肠易激综合征,分为2个亚型即以腹泻为主型和以便秘为主型。但对腹泻、便秘大便形状缺乏量化,不易确切掌握,而罗马Ⅲ型诊断标准分为4亚型,便秘型:超过25%块状/质地坚硬的粪便,少于25%糊状/水样便。腹泻型:超过25%的糊状/水样便,少于25%块状/质地坚硬的便。混合型:块状/质地坚硬的粪便及糊状/水样便均超过25%,未分型:粪便的性状,皆不符上述诊断标准。以粪便性状分型,较以排便频率分型更为科学、实用。因为有时患者排便频繁,但粪便固态,而排便费力可能排软便或水样便更容易混淆。其病理生理机制存在结肠动力紊乱,小肠动力紊乱,腹泻型消化间期移行复合运动(MMC)循环间期缩短,而便秘型MMC周期延长,内脏感觉过敏,炎症影响,急性肠道感染痊愈后有的可成为肠易激综合征发病机制之一。肠黏膜中的肥大细胞增多,可能是神经—免疫轴和脑—肠轴联系之间的桥梁,自主神经功能紊乱,胃肠道激素变化如5-羟色胺(5-HT)、胆囊收缩素(CCK)、生长抑素(SS)、血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)异常,肠道菌群改变及心理—社会因素对肠易激综合征发生、症状变化皆起到重要作用。

      3.2 功能性腹胀

      患者反复出现腹胀感或可见腹部膨胀,不是功能性消化不良,大部分患者无法明确胀气部位,可用肉眼观察或腹部体检感触到,其病理生理机制,腹胀是由肠道内气体积聚所致,这与患者肠道转运时间延长有关,同时亦存在患者感觉过敏,与焦虑抑郁有关。

      3.3 功能性便秘

      无腹痛,不是肠易激综合征便秘型,必须符合以下两点或两点以上,至少25%排便感觉费力,至少25%排便为块状便或硬便,至少25%排便有不净感,至少25%排便有肛门、直肠梗阻感/阻塞感,至少25%排便需以手法帮助。其病理生理机制,有胃排空延迟,小肠及结肠转运时间延长,或肛门、直肠协调功能失常,存在出口梗阻综合征,也有胃肠动力正常,由于患者心理不良应激、焦虑引起功能性便秘。

      3.4 功能性腹泻

      患者至少75%的排便为不伴腹痛的松软(糊状)或水样便,其病理生理机制,胃排空时间及结肠转运时间较常人为短,而小肠转运时间却无明显变化,部分患者有情绪紧张、焦虑可使小肠及结肠转运时间缩短。

      3.5 非特异性功能性肠病

      患者有肠道症状,不是由器质性疾病所致,且不符合上述诸病的诊断标准。

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