结核性腹膜炎87例临床分析

　　作者：丁建 作者单位：313000 浙江省湖州市中心医院消化内科

　　【关键词】 结核性 腹膜炎

　　结核性腹膜炎(简称结腹)是常见的肺外结核，其临床表现复杂多样，诊断和鉴别诊断较为困难，误诊率甚高[1]。作者回顾性分析本院1997年6月至2007年6月87例结腹病人资料，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组87例中男37例，女50例;男女之比为1∶1.35;年龄18～76岁，平均35岁。发病到住院确诊时间9d～1年，平均为8个月。有明确结核病接触史8例。

　　1.2 临床表现

　　以腹胀、发热、腹痛、腹水征多见。其中发热60例，体温37.8～40.5℃，午后发热为甚，纳差、消瘦、盗汗，部分女性有闭经及腹泻，便秘等局部症状及相关体征，见表1。表1 结腹临床症状(略)

　　腹痛伴腹部包块10例、发热26例、消瘦30例、腹水72例、腹泻和/或便秘4例，结腹伴梗阻5例;体验腹壁柔韧感20例，结腹其他部位结核：结核性胸膜炎10例、肺结核15例、颈部淋巴结核6例、肠结核7例、心包结核1例，肾结核2例、附件结核6例，同时伴肺、肠、肾结核1例。

　　1.3 实验室和辅助检查

　　贫血32例，ESR增高62例，血清结核菌素抗体测定(PPD-IgG)阳性48例。腹部B超示腹腔积液72例，梗阻5例，腹腔淋巴结肿大13例，腹部肿块5例，肝、脾肿大9例。106例胸片检查发现浸润型肺结核6例，陈旧性肺结核9例，胸水10例，心包积液1例。结肠镜或钡灌肠发现伴肠结核7/82例。腹水检查：72例行腹腔穿刺抽液检查，血性腹水4例，乳糜样腹水1例，余均为草黄色或无色混浊渗出液，比重>1.018，李凡他试验阳性，蛋白>30g/L者72例，细胞数>0.5×109/L 70例，以淋巴细胞为主65例，腹水腺苷脱氨酶(ADA)检查，其中55例>33U/ml。其中72例腹水涂片找抗酸杆菌均阴性。

　　1.4 确诊方式

　　腹腔镜确诊12例，结肠镜病理证实2例，腹膜细针穿刺活检确诊1例;其余均为结合临床表现与抗痨治疗效果确诊。

　　1.5 误诊情况

　　入院前误诊26例，其中误诊为肝硬化15例，慢性肠炎4例，阑尾炎2例，慢性胃炎3例、腹膜转移癌2例。

　　2 讨论

　　结腹是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜炎，在国内较常见，占结核发病率的15%[2]。本组病人临床表现复杂多变，有的病例起病较缓，症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起发热为主要表现;也有以腹部肿块为首发症状;个别病人起病隐匿或无结核中毒症状，后期病人营养状况较差，腹部触诊可有腹壁柔韧感。

　　本组大部分病人血沉高于正常值，血沉平均降至正常时间为31d，这也提示抗结核实验治疗不应<4周[3]。腹水常规检查有较高的诊断价值，本组病人腹水大多为草黄色渗出液，有4例呈洗肉水样，1例呈乳糜样。

　　B超可以发现腹水或包裹性积液，腹膜增厚或网膜蜷缩粘连形成团块征象，但不能区别是脓肿或坏死组织。钡餐、内窥镜检查对消化道结核定位有诊断意义，最终确诊需活检组织的病理学或细菌学检查[4]。剖腹探查是一种可靠准确的诊断方法，但对病人损伤较大。若病情发展迅速，不能排除恶性病变，应剖腹探查，以免贻误病情。

　　本组误诊的主要原因是对结核性腹膜炎的不典型症状和体征缺乏足够的认识，对肠外结核病史重视不足，腹部症状多以常见病来理解以致误诊、误治。对于以急骤起病的病例，常以为是急性感染而忽略本病的肠外表现和慢性过程的临床表现，最后经腹腔镜检查而确诊。本组病例所见结核性腹膜炎的最常见的体征为：较轻的局部压痛、揉面感、肠型及包块。压痛多较轻，最常见的压痛部位依次为脐周、回盲部，莫菲氏区及盆腔。揉面感是腹壁增厚、腹壁肌张力增强、腹壁与腹内脏器粘连的综合感觉，常与压痛部位一致。正常人触诊扪不到肠型，结核性腹膜炎病人肠壁因炎症而增厚粘连，肠壁肌因炎症刺激而致肠蠕动功能障碍，肠内容物滞留变干，才可扪到肠型。包块多在脐周及回盲部，消瘦者可扪及一团卵石样压痛肿物，多为肿大淋巴结。片面地根据腹块而作出肿瘤的诊断，遗漏一些重要体征，容易造成误诊。

　　结腹的治疗原则[5]相同于肺结核，目前常用药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，治疗时应注意全身与局部用药，重视全身支持疗法，改善营养状况，补充维生素B及微量元素，以利尽快康复。

　　总之，本组的诊断大多依据：临床表现符合渗出性腹水而普通细菌培养阴性及无癌细胞发现;抗痨治疗有效。可结合腹水ADA等敏感性及特异性高的检查以助诊，少数经腹腔镜检查或手术探查确诊。对症状不典型的病例，在无其它疾病(如肿瘤等)证据的前提下，应尽量作腹腔镜检查或在严密观察下尽早进行诊断性抗痨治疗，而后者更具顺应性和可行性。

　　【参考文献】

　　1 甘华田，欧阳钦，步宏，等. 结核性腹膜炎的实验室诊断. 中华结核和呼吸杂志，1997，20(3)：149.

　　2 叶琳，陈学珠，刘斌，等. 40例肠结核临床分析. 中华消化杂志，2002，22(9)：563.

　　3 邓咏梅，时晔，刘玉兰，等. 结核性腹水的临床研究(附21例临床病例分析). 中国现代医学杂志，2002，12(11)：25.

　　4 杜勤，钱可大，陆文娟. 腹腔镜诊断结核性腹膜炎24例分析. 浙江医科大学学报，1995，24(2)：871.

　　5 胡家露，樊代明，主编. 内科学. 高等教育出版社，2001.675～679.