应用ERCP技术治疗慢性胰腺炎反复急性发作10例

　　作者：王晓梅 吴佳升 李莉萍 刘俊梅 作者单位：(包头市中心医院消化科，药剂科,内蒙古包头 014040)

　　【关键词】 胰腺炎

　　慢性胰腺炎是由于胆道疾病、酒精中毒、高脂血症等多种因素造成的胰腺组织和功能的持续性损害，其治疗一直是困扰临床医师的一个难题，近年来应用内镜下逆行胰胆管造影(endosxopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)技术治疗慢性胰腺炎取得较好疗效的报道日见增多，我院亦曾对10例慢性胰腺炎反复急性发作的患者采用ERCP技术进行治疗，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料本组10例，其中男7例，女3例，年龄42～78岁，平均56.1岁，胆源性胰腺炎4例、酒精性胰腺炎3例、特发性胰腺炎1例、胰头肿大性质待定2例。全部患者均有反复发作3次以上的特点，表现腹痛、消化不良、发热、黄疸等，每次发作时伴有血尿淀粉酶不同程度升高，查B超、CT或MRI提示胰腺形态改变及胰管扩张、扭曲，故确诊为慢性胰腺炎。

　　1.2 器械与方法PentaxED-3440T型十二指肠镜、拉式切开刀或针状刀、取石网篮、造影导管、斑马导丝、一体式胆道塑料内支架、鼻胆引流管，患者术前禁食水6h以上，检查前肌肉注射安定10mg、山莨菪碱10mg，取左侧俯卧位，内镜进入十二指肠降段后拉直镜身，使乳头位于视野中央，选用切开刀或造影导管先行ERCP，了解胆胰管情况后确定进一步治疗措施。对于胆源性、酒精性、特发性胰腺炎患者均行内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)，将导丝置于胆管内，于乳头11～12点方向行括约肌切开，观察胆汁引流通畅，有胆管结石则进一步行网篮取石。对于胰头肿大致胆道梗阻者，先置入导丝通过狭窄段，拟行外科手术治疗者置入鼻胆引流管(ENBD)，不愿手术者置入塑料内引流支架(ERBD)，术后检测血尿淀粉酶并予抗生素、制酸剂或生长抑素治疗。

　　2 结果

　　ERCP结果显示4例胆源性胰腺炎患者中，3例存在胆管结石，1例未发现结石但有胆管扩张，行EST及胆管取石后随诊1～2年，症状未再复发。3例酒精性胰腺炎患者，镜下观察乳头黏膜均有炎症性改变，造影显示乳头狭窄，未提示胆胰管结石，但有胰管扩张，行EST治疗后，原有症状、体征消失，血尿淀粉酶值均恢复正常，随诊3个月～1.5年未再发病。1例特发性胰腺炎患者，造影后显示乳头狭窄伴胆管轻度扩张，行EST后随访1年未发病。2例胰头肿大者中，1例已有7年病史，本次因合并发热、黄疸、肝功严重损害来诊，经ERCP确诊胆总管下段因胰头压迫造成梗阻，需行手术治疗，故留置ENBD管待退黄消炎后手术;另1例胰头肿大者病史8个月，反复多次出现腹痛、发热伴血尿淀粉酶增高，CT、B超提示胰头肿大伴胰管扩张、扭曲，相关肿瘤标志物阴性，曾行2次ERCP，第一次提示胰管扩张伴扭曲，但未提示胆管狭窄，仅行EST，症状一度缓解，半年后病情复发同时合并梗阻性黄疸，再次ERCP显示胆管下段因胰头压迫形成梗阻，因患者年龄偏大，家属放弃手术，故行ERBD治疗，黄疸消退、症状缓解后仍时有轻微腹痛，查血尿淀粉酶未见明显升高。

　　3 讨论

　　采用ERCP技术治疗慢性胰腺炎的目的在于引流胰液、降低胰管内压、缓解疼痛、改善内外分泌功能，其具有创伤性小、并发症少、症状改善率高等优点，该方法在国外已被广泛研究及应用，Smits、Cremer等[1-2]已经论证了内镜治疗慢性胰腺炎的可行性，并评价了其临床应用价值。我们在应用ERCP技术治疗慢性胰腺炎过程中体会到：(1)对于胆源性胰腺炎患者，多因胆管结石或胆囊切除术后继发的胆管扩张，造成胆汁引流不畅或逆流入胰管，从而引起胰腺炎反复发作，行EST并胆管取石后，即解除了胆胰管共同通道梗阻，降低胆胰管压力，使胆胰液引流通畅，由此可控制胰腺炎反复发作;(2)单纯酒精性胰腺炎患者，其胃肠黏膜在酒精作用下常有炎症性改变，乳头黏膜亦然，如反复损害则可致乳头开口狭窄，加之酒精可引起胰液、胰酶分泌亢进、Oddi括约肌痉挛，使胰管梗阻，导致胰管内压增高，从而引起胰腺炎反复发作[3]，因此在戒酒基础上行EST大切开治疗，可充分暴露胰管开口，便于胰管引流减压，防治胰腺炎复发;(3)胰头病变肿大常可压迫胆管导致胆汁引流不畅或直接使胰管开口狭窄从而诱发胰腺炎，对于这类患者经ERCP放置胆管或胰管支架，可起到改善胆胰管狭窄、治疗或预防胰腺炎反复发作的重要作用。

　　慢性胰腺炎患者的胰腺癌发病率明显高于正常人群，Lowenfels等[4]通过155例合并癌肿的慢性胰腺炎患者的长期随访发现，随着患病年限的增长，慢性胰腺炎合并胰腺癌的发病率亦会明显增高。因此开发和完善慢性胰腺炎的治疗手段意义重大。多年来，随着对慢性胰腺炎治疗认识的不断深入，内镜治疗的临床价值得到了消化界广泛认同，国内李兆申、钱家鸣等[5-6]学者已经对慢性胰腺炎的内镜治疗做出了综合性评价。2005年美国消化内镜学会关于ERCP在胆胰疾病中的应用指南亦明确提出了ERCP是目前治疗胆胰疾病的一项重要手段[7]。通过本组病例的治疗，我们明确体会到采用内镜技术治疗慢性胰腺炎，不但方法便捷灵活、疗效确切，而且其改善了传统慢性胰腺炎的治疗现状，提高了慢性胰腺炎的综合治疗水平。

　　【参考文献】

　　[1] Smits ME, Badiga SM, Ranws EA, et al. Long-term results of pancreatic stents in chronic pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc, 1995,42:461-467.

　　[2] Cremer M, Deviere J, Delhaye M, et al. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in seventy-six patients[J]. Endoscopy,1991,23:171-176.

　　[3] 许国铭,李石.现代消化病学[M].北京：人民军医出版社，1999:1214-1218.

　　[4] Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavanini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer[J].New Engl J Med,1993,328:1433-1437.

　　[5] 李兆申.慢性胰腺炎内镜治疗进展[J].解放军医学杂志，2002,27(9):777-779.

　　[6] 钱家鸣.慢性胰腺炎的诊治进展[J].中华消化杂志，2002,22(9):517-518.

　　[7] ASGE guideline:the role of ERCP in diseases of biliary tract and the pancreas[J]. Gastrointest Endosc,2005,62:1-8.