胆总管结石外科术后复发的内镜治疗

　　作者：林敏华 叶丽萍 邓燕勇 作者单位：317000 浙江省台州医院消化内科

　　关键词：胆总管结石外科术后复发的内镜治疗

　　作者将本院对外科手术后结石再发117例患者采取内镜下乳头括约肌切开取石术的效果，分析报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2002至2005年，本院行内镜下乳头括约肌切开取石术760例，其中外科手术后结石再发171例，男62例，女109例;年龄32～87岁。首次外科术后至发现结石复发时间为1～6年，其中1次手术114例，2次48例，3次9例。多表现为腹痛、黄疸、发热，多数合并有肝功能异常，术前均行肝胆B超、上腹部CT或MRCP检查确诊胆总管结石。

　　1.2 操作方法

　　采用Olympus JF-240型电子十二指肠镜、取石网篮、导丝、球囊、碎石器，ERCP术前15min予静推安定10mg、东莨菪碱0.6mg及度冷丁50mg行术前镇静。所有患者均先行ERCP检查，证实胆总管结石的大小、数目和位置后，行乳头括约肌切开，切开长度根据结石大小决定，一般不超过乳头隆起。取石时，结石直径<10mm的，多采用取石网篮直接取石;10～20mm的结石，则采取网篮取石或碎石网篮碎石后取石;>20mm的结石多用碎石器碎石后再用取石网篮取石。对于胆总管有狭窄、结石多发、结石1次不能取净者，均放置ENBD，分次取石，再次取石常选择2～3d后。

　　2 结果

　　171例ERCP造影全部成功，均发现有胆总管结石，结石单发82例，2枚结石66例，多枚结石23例;结石直径<10mm 21例，结石10～20mm 93例，结石>20mm 57例。合并有乳头旁憩室 62例，单纯取石篮取石74例，碎石合并取石93例，其中一次取石成功131例，二次取石28例，三次取石8例;因结石太大或存在明显胆管狭窄转外科再次手术4例，合并有胆管轻度狭窄或成角畸形56例。

　　本组术后并发症有：消化道出血2例，1例经静脉予制酸药后出血停止，另1例行内镜下止血后控制;术后并发胰腺炎6例，均经内科治疗好转;胆道感染4例，予抗感染治疗后控制;无胃肠道及胆管穿孔发生。平均术后住院时间为(7.6±1.8)d。

　　3 讨论

　　随着ERCP和EST技术的不断提高，内镜治疗已成为非手术治疗胆管结石的主要手段，在很大程度上取代了传统的外科治疗。外科胆管切开取石术中常用金属探条探查胆总管下端及乳头部，起到扩张十二指肠乳头开口的作用，有利于ERCP中胆管插管。但外科术后常因胆管周围瘢痕收缩及T管牵拉引起胆管走向异常、狭窄或成角畸形，导致取石困难。对于>2cm的结石，1～2cm结石合并胆管轻度狭窄、畸形的患者，尽可能采取碎石器碎石，气囊牵拉改变结石位置，或放置ENBD及胆道冲洗使结石变软变小，避免过分用力牵拉损伤胆管，减少胆道穿孔的发生，还可能起到调整胆管走向，使胆管变直的作用。对于胆管明显狭窄者，不要勉强操作，因为此时胆管穿孔等可能性较大，且结石不易取出。有文献报道[1]十二指肠乳头旁憩室可使乳头标记不清，胆管走向模糊，有时连乳头都很难寻找，使胆管插管困难增加，并有可能使乳头切开的并发症增加。胆道术后患者由于局部粘连使十二指肠乳头的解剖位置发生改变，也增加了EST的难度和EST取石的失败率。本组十二指肠乳头旁憩室发生率为36.6%，而本院同期结石患者为18.7%[2]，考虑与胆管手术瘢痕牵拉及本组年龄偏大有关。但本院术中采用导丝探路，插管不要太深，切开刀平直，切开方向偏离憩室，切速慢，刀弓张力低，切口适中或小切口，分次操作及配合碎石、鼻胆管引流等多种方法，发现并不降低手术的成功率，乳头切开的并发症也不增加，认为憩室对胆道外科术后结石复发患者的内镜下治疗影响可能性不大。外科术后再发结石常较大，但质地常较软，易碎石，>3cm的结石取石的成功率也较高，故大多患者适合内镜取石。但结石太多、太大，或有明显狭窄存在可能造成操作不便，费用及风险增加，本组有4例类似患者转外科再次手术。

　　据文献报道，乳头括约肌切开及胆管取石术的并发症发生率为6.3%～11%，其中出血为1.1%～2.3%，穿孔为0.7%，胰腺炎的并发症最高达2.3%～4.3%，胆道感染为2.1%，病死率为0.1%～0.3%[3，4]。而外科传统胆总管切开取石术的并发症为7.5%，常见为胆漏、出血及败血症等，病死率为2.1%～3.2%[5]，究其原因，可能与长时间的胆道感染、阻塞性黄疸、肝功能损害、营养不良有关，以致耐受长时间复杂手术的能力低下，导致术后并发症较高。而多次的手术又会造成肝门部瘢痕及粘连，致肝外胆管无法解剖，其并发症相对更高。本组内镜取石并发症为7.02%，而本院同期无胆管手术史的胆总管结石患者行内镜取石的并发症为7.8%[2]，二者之间差异无显著性(P>0.05)。

　　作者认为胆总管结石外科术后复发的患者行治疗性ERCP术，其手术成功率不会降低，手术的风险也不会增加，但取石过程中困难可能会增加，碎石及分次取石的可能性会增加，住院时间较无手术史的患者可能延长，但较外科再次手术仍可明显缩短，故内镜下取石治疗为首选。

　　【参考文献】

　　1 张啸主编. 十二指肠镜术. 杭州：浙江科学技术出版社，2000. 30～32.

　　2 叶丽萍，林敏华.中小切口的乳头括约肌切开术加鼻胆管引流在治疗胆总管结石中的价值. 中华消化内镜杂志，2003,5:336～337.

　　3 Costmdgna G,Tringali A,Shah SK,et al.Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for cholendcholithiasis and yisk factors for recurrence. Endoscopy, 2002,34:273～279.

　　4 李兆申，许国铭.诊断性和治疗性ERCP早期并发症与处理.中华消化内镜杂志，2002,19:77～80.

　　5 朱隽，童赛雄，姚礼庆.外科手术与内镜治疗胆管结石的临床比较.中国临床医学，2003,10:192～194.