提高消化内镜黏膜活检阳性率之我见

　　作者：滕红 作者单位：济南市第三人民医院，山东 济南 250101

　　【摘要】 现代医学的发展和新技术的临床应用，促进了消化系统疾病诊断的进展，尤其是消化内镜的应用，使得胃肠病的诊断和治疗发生了令人瞩目的进展。通过总结消化道内镜单纯性活检标本采集经验，从消化内镜的操作技巧，到运用各种内镜新技术等多方面探讨提高黏膜活检阳性率。

　　【关键词】 消化内镜 活检 阳性率

　　1 消化道内镜活检的重要性

　　现代医学的发展和新技术的临床应用，促进了消化系统疾病诊断的进展，尤其是消化内镜的应用，使得胃肠病的诊断和治疗发生了令人瞩目的进展。内镜检查具有目前各种影像学无法代替的优势，消化内镜不仅可以直观地发现胃肠道早期病变，还可以借助活检对病变进行组织学评价。

　　消化道内镜检查适应证较广泛：消瘦原因不清;失血原因不清;上腹不适或疼痛伴或不伴有恶心、呕吐等症状;大便规律性改变;X线检查或CT、B超检查怀疑胃、食管、十二指肠、结肠形态改变或局部增厚等改变时;40岁以上有肿瘤家族史的正常人;需要长期随诊的患者，如患有溃疡病、胃息肉、萎缩性胃炎、Barrett食管、慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠息肉及消化道肿瘤术后的追踪观察;消化道狭窄、息肉、良性肿瘤可行内镜治疗者[1]。

　　在消化内镜检查中，对于不能判断性质的病变、胃溃疡、胃癌、肠癌、UC、Barrett等等我们都常规活检;活检作快速尿素酶实验，可以检测幽门螺杆菌，指导治疗。胃肠黏膜活检组织学诊断在临床疾病的确诊、鉴别诊断及病变预后的评估等方面有着重要的作用，尤其是鉴别良、恶性病变的主要方法，其阳性结果常作为消化系统疾病诊断的金标准。特别是那些较小的恶性病变，其与良性病变在形态学上难于鉴别，况且，在内镜对一些早期凹陷型癌的随访中，使用制酸剂治疗后可见到短暂的愈合期，这种早期恶性病变主要依靠病理细胞学诊断。因此，活检取材部位的选择，正确的活检操作技术就显得特别重要了。

　　2 内镜活检技巧

　　2.1 部位

　　为了判定或证实肉眼所见的病变的性质和程度，选择肉眼所见最可疑或最显著的部位进行活检，首先清晰地暴露病灶，隆起病灶其顶部(易于发生糜烂、恶变等)及其基底部(糜烂、微凹或黏膜粗糙、色泽改变等)处取活检;平坦性病灶应在病灶周边黏膜皱襞中断处及中央处取活检;胃癌时溃疡凹陷性病灶最常见，应在溃疡隆起边缘上特别是在结节性隆起顶部及溃疡缘内侧交界处下钳，取材部位要避开坏死组织、底部厚苔部位、明显继发感染区、血痂、疑为血管处及有瘘管处，以上部位除不易取得阳性结果外，又易引起出血及穿孔。取材不应集中在一处，分散取材获得阳性标本的机会较多，如在凹陷性病变的内缘取材时，应分别在其贲门缘、幽门缘、小弯缘及大弯缘等处钳取。

　　在选择活检部位时，如为多发病灶，则应在各处活检，而不管其大小，这样可发现多发癌灶。

　　2.2 顺序

　　发现病灶不要急于下钳，应仔细观察病灶与周围黏膜，第一块活检取材至关重要，要努力挑选阳性率最高处下钳，因为活检之后出血势必会影响其它活检的准确性，同时第一钳应从下面部位开始，这样血往下流还可以看清上方的病变，如能活检前熟悉病灶“地形”，则在出血情况下仍能正确取材。

　　2.3 深度

　　取材时应使活检目标置于视野中央，钳取时活检钳应尽可能于黏膜面垂直，取材最好深达黏膜肌层，活检应在病变部位静止时(非蠕动收缩时)进行，活检钳以伸出2 cm左右为宜，此时观察清楚而活检钳又不会弯曲，取材较为理想。疑为浸润性胃癌时，因癌肿多在黏膜下浸润，形态上常不形成明显的局部肿块或溃疡，黏膜表面往往正常，应在蠕动减弱、扩张差的区域反复深凿活检方能取到阳性标本。

　　2.4 块数

　　早期胃癌的活检数量与阳性率呈正比，多块活检只有1块甚至小部分为胃癌组织的情况并不多见。除非病灶较小，一般活检6块～8块，多于8块的阳性率>93.6%。如果结合内镜、活检及细胞学检查或使用染色技术(如煌蓝等)则阳性率可达95.4%[2]。活检的目的除为了鉴别良恶性病变外，更多的是确诊病变以利治疗，活检块数以4块～8块为宜。

　　2.5 内镜活检公认的几个死角的活检

　　食管、胃体后壁，十二指肠降段扁平病变等部位，因为活检钳很难垂直于病灶，检查时通常比较困难，一般我们都选用带针的活检钳，那样比较容易固定。尽量将待活检的部位调至视野上方，这样可以最大程度的发挥大弯钮的力量，使活检钳紧贴活检部位;先把活检钳深出活检孔，露出约1 cm～2 cm，估计病灶和活检钳的位置差不多水平了，然后动大弯钮，把胃镜头向病灶靠拢，这个时候视野往往是一片红，然后嘱助手钳夹，之后略退镜少伸出活检钳观察，部位正确时取材，这个时候一般是能够成功的。

　　食道距门齿20 cm以内，应有助手配合扶镜身，以免患者呕出或活检钳取时用力带出，并注意配合消除呼吸等影响，尽快取材。

　　胃底近贲门处，如内镜弯曲部角度>180°，可在U形反转镜身时取，注意倒镜时患者反应比较大，应该快速进行，并注意镜身弯曲度大时活检钳不能伸出，如用力过大可致弯曲部损伤，应在镜身伸直时伸出活检钳，然后U性反转镜身，选择部位活检。如内镜弯曲部角度不超过180°，则在U性反转镜身后仍难以取材，可退镜至正面能观察到的部位，如上所述盲夹后取材。

　　3 内镜新技术

　　3.1 色素内镜

　　目前的常规电子内镜检查对绝大部分消化道病变都能作出准确的诊断，但对一些微小病变，仍不易察觉，容易造成漏诊。色素内镜可检出常规内镜不能发现的早期肿瘤病变，大大提高了早期癌的检出率。早期癌及微小癌在普通内镜下可只表现为黏膜粗糙不平，而食管、胃黏膜弥漫性粗糙不平在中、老年人慢性食管炎、慢性萎缩性胃炎中极常见，直接取活检具有极大的随意性，而经过染色可使病灶与周围组织界限清楚，病变处黏膜可呈微隆起、微小凹陷、小结节、小颗粒或小皱襞集中像，清晰显示病变的形状、边缘和范围，这样就避免了活检取材的随意性，提高了取材的准确性。色素内镜不仅可有效地筛检早期癌，尚可观察癌肿病灶浸润范围及深度，有助于决定手术方式及手术范围。

　　3.2 超声内镜 (EUS)

　　超声内镜是一种内镜顶端安装有微型超声探头的特殊内镜，超声内镜检查即是运用这种特殊的内镜设备对空腔脏器腔内的可疑病灶或邻近器官、结构进行腔内超声探查的过程，通过探测脏壁各层次及邻近脏器的结构变化，提高对病变性质及累及深度的判断能力。超声内镜影像通常可将正常胃肠壁十分清晰地分辨为5层回声带。目前已成为胃肠道内镜学中最为精确的影像技术，很大程度上增加了内镜的诊断范畴，提高了内镜的诊断能力。患者耐受性好，不仅可以指导活检部位，部分病例不需活检也有助于肯定诊断，且对腔内狭窄部位如食管癌进行探查时不必预先行扩张。其引导下的细针抽吸活检，对胃肠道邻近脏器的肿瘤及淋巴结转移有很好的诊断价值。

　　对消化道黏膜下肿瘤(SMT)的诊断具有较大的临床意义。对于黏膜下实质性病灶的性质确定，可在EUS指导下作细针穿刺而获取组织学诊断。Caletti等推荐使用铡刀型穿刺法，一次取长3 mm直径1.1 mm～2.1 mm的黏膜下组织，该方法简单、安全、有效，对SMT 的诊断符合率可达到90%以上[3]。

　　3.3 黏膜剥脱术(EMR)

　　EMR是一种内镜黏膜下注射法与息肉摘除术结合起来的方法，是对常规活检难以确诊的病变或对胃癌浸润深度难以估计的病例进行较大块活检的方法。

　　首先观察病灶，确定其范围，特别是观察蠕动波通过时的情况，蠕动波可以通过病灶时，说明该病灶位于黏膜下层以上，否则位于肌层以下，不能做。于病变基底部刺入注射针，局部注入1：100000肾上腺素液5 ml～10 ml，使病变略隆起，表明病灶黏膜层已被分离。拔出内镜后将外套管套入内镜头端，进镜至病变处，负压吸引病灶进入外套管内，用圈套器套住病变，将病变推出外套管并观察之，看是否圈套准确，确认后，行电切术切除，将套切下的病灶取出送检[2]。

　　3.4 细胞刷检及消化液的收集

　　除上述各种活检方法所要求的组织标本外，还可使用细胞刷采集到消化道组织的细胞，进行涂片做病理学检查。对于一些消化道囊性肿物的确定，可用注射针，抽取其内容液体进行检查，这种方法也可以达到治疗囊肿的目的。

　　4 消化道内镜活检的局限性

　　内镜医师不仅要有内镜操作技巧，还要熟悉消化道各部位多发、易发疾病，熟练操作内镜可发现病变，最关键的是对疾病的认识，这需要熟悉其病史，以及各种消化道疾病的内镜下表现。发现病变，先对其进行评价，病变为单发或多发，肉眼所见考虑何种诊断，然后根据判断取活检。活检从来都不是单独存在的，它是在充分判断后才决定的一种辅助手段。

　　组织活检并不完全等同于外科病理，因为内镜活检只能在黏膜取少许病变组织供诊断，有时不能反映病变的全貌，因此，对病变的评价有局限。如鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病的重要组织学特征是前者为黏膜层病变，而后者为肠壁全层的病变，但黏膜活检只能提供黏膜组织的观察，因此组织活检较难鉴别。在恶性肿瘤的诊断上，由于黏膜活检主要通过对癌细胞异型性进行评价而有时较难依据其浸润范围，因此与同样具有异型增生的腺瘤性病变难以区别[4]。

　　临床医生应正确综合判断病理和胃镜报告，对于一些活检未能确诊的恶性病变，可根据临床资料提出处理意见，如直径>3 cm可疑恶性溃疡，可建议短期治疗后复查或直接外科手术，部分中晚期肿瘤，有出血、梗阻或明显狭窄，有外科手术指征者，直接建议外科手术。

　　5 并发症的预防

　　并发症包括：咽喉损伤、食管癌肿穿孔、出血、心律失常、拔镜困难、非穿孔性气腹、腔内机械漏电等。要重视术前准备及术前谈话和沟通等，最大程度的获得成功以及减少内镜和活检带来的并发症。

　　【参考文献】

　　[1]张集昌，王贵齐.现代消化内镜[M].清华大学出版社，2006:120.

　　[2]苏鲁.消化内镜手术彩色图谱[M].辽宁科学技术出版社，2000：118.

　　[3]袁耀宗，吴云林，江石湖.消化系疾病临床新技术[M].人民军医出版社，2002：361376.