重症急性胰腺炎介入治疗疗效观察

　　作者：冯春,张群超　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 消化内科

　　【摘要】目的观察介入治疗对重症急性胰腺炎(SAP)患者病情及预后的影响。方法将36例行介入治疗的SAP病例列为观察组，另36例未行介入治疗的SAP病例归为对照组。观察组在诊断明确后24 h内行动脉内微泵“善宁”(奥曲肽)、抗生素等持续灌注，视病情3～9 d拨鞘管;对照组仅予常规治疗。结果 观察组症状改善和临床治愈时间均明显优于对照组(P<0.05)。结论 早期急诊介入治疗可有效控制SAP病情发展，缩短病程，改善预后。

　　【关键词】 胰腺炎,急性坏死性, 动脉灌注,介入治疗

　　急性重症胰腺炎(SAP)是临床上较常见的急腹症之一，起病急，病情凶险，病死率高达20%，其原因与胰酶、毒素及血管活性物质释放所产生的局部及全身毒性作用有关[1]。目前治疗推举个体化治疗方案。近年来随着介入治疗技术的飞速发展，急性胰腺炎的介入治疗日趋成熟，我科2004年4月～2009年7月对收治的36例SAP患者施行了腹腔动脉置管，采用微泵持续药物灌注治疗，疗效满意，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 SAP患者72例，其中男43例，女29例，年龄35～67岁，平均年龄47岁。分为观察组36例，男21例，女15例，年龄39～60岁，平均年龄44岁;对照组36例，男22例，女14例，年龄35～67岁，平均年龄49岁。SAP的诊断参考2003年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过的《中国急性胰腺炎诊治指南》，即具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：(1)局部并发症：胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿;(2)器官衰竭;(3)Ranson 评分≥3;(4)APACHEⅡ评分≥8;(5)CT分级为D、E级。全部病例均经CT检查确定胰腺病变部分、范围及严重程度，CT分级均为D级或E级(Balthager分级法)。2组患者以上各指标均无显著统计学差异(P>0.05)。

　　1.2 方法 对照组：常规治疗包括禁食、持续胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、抑制胃酸、静脉营养支持等，在此基础上，表2 2组肝功能、胆固醇、凝血酶原活动度的比较予善宁(诺华公司)0.6 mg加入5%葡萄糖500 ml中静脉滴注，维持24 h，5 d后改为0.1 mg维持24 h，疗程7～10 d，头孢噻肟钠3.0 g加入生理盐水100 ml，静脉滴注每天2次，疗程7～10 d。观察组：除给予对照组常规治疗外，采用日本岛晶公司数字减影(DSA)装置浙江浙大医药有限公司的输液泵及美国Cook公司的5F导管，接seldiger 法经股动脉插管超选至胰腺病变供血动脉。并根据CT检查所示胰腺病变部位选择靶动脉，胰头病变将导管插入胃十二指肠动脉，胰尾病变插入脾动脉，全胰腺弥漫性病变则插入腹腔干动脉连接微泵24 h持续灌注治疗。药物用量为善宁0.6 mg加入5%葡萄糖50 ml，维持24 h给药，5 d后改为0.1 mg维持24 h，疗程7～10 d;头孢噻肟钠，2.0 g加入生理盐水100 ml，2 h持续给药。在插管成功后仅局部用抗生素和善宁。

　　1.3 观察指标 (1)症状与体征：腹痛，腹部压痛减轻程度，体温变化等。(2)实验室检查，白细胞计数，血尿淀粉酶，血钙，血糖等。(3)影像学检查：胰腺B超及CT动态观察结果。(4)临床治愈时间，即症状、体征消失，实验室检查正常，影像学检查胰腺处于炎症恢复状态。

　　1.4 统计学方法 统计学处理采用SPSS 11.5统计软件完成，各组数据用±s表示, 计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　观察组患者在症状缓解、血淀粉酶下降、住院时间方面均较对照组明显缩短,同时观察组并发症发生率低,病死率低,差异有显著性(P<0.05)，见表1、表2。表1 2组治疗后临床指标改变情况比较表2 2组并发症及病死率比较

　　3 讨论

　　重症急性胰腺炎(SAP)因胰液大量外溢而引起机体组织的自我消化，病情凶险、早期大多死于休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官衰竭等，后期主要死于胰周感染。传统的内科保守治疗及外科手术治疗，疗效都不理想，随着“个体化方案”的推广，虽然疗效有所提高，但由于疗程长、费用高，仍有20%左右的患者不能治愈。在SAP的切除病理标本中，血管床严重减少，但在动脉血管造影中，即使坏死50%的胰腺实质，仍可显示胰腺的主要动脉及大多数小动脉，提示区域动脉灌注治疗SAP成为可能，我们针对AP发病机理中的胰酶活化和后期感染两种因素，联用了胰酶抑制剂和抗生素，采用区域动脉灌注，取得了很多好的疗效。

　　多数学者以为，SAP是全身炎症反应综合征(SIRS)造成的，“善宁”为人工合成生长抑素八肽衍生物，作用机制为：(1)显著减少胰腺外分泌，尤其是胰酶分泌。(2)减少胰腺血流，而胰腺过度充血与其坏死相关，对胰腺细胞有保护作用。(3)激活网状内皮系统吞噬细胞功能，减轻全身内毒素血症。(4)抑制血小板活化因子的生长和释放，预防毛细血管渗漏综合征及其导致的肺功能恶化。(5)松弛oddis括约肌从而降低胰胆管压力，观察组胰腺局部“善宁”浓度高，因而效果显著。

　　同时有效预防和控制早期感染、尽量减少坏死的发生是SAP治疗的关键，胰腺炎症早期大多为非细菌性炎症，2周后体温不退,症状与体征加重，就必须考虑合并细菌感染或真菌感染可能[2]。SAP感染多为混合感染，特别是肠道细菌、厌氧菌感染，故最好选用能通过血胰屏障的第三代头孢类广谱抗生素。经腹腔动脉给药，胰腺组织供血动脉抗生素浓度高于静脉给药的3～4倍[3]。故而疗效快病程短，并发症少，是SAP救治的重要途径。

　　采用RAI治疗SAP的机制是将全身综合治疗的静脉给药途径改为病变部位的动脉给药，使药物直接到达并局限于病变部位[4]，因而能够发挥最大作用，同时降低对其它器官的损害，在SAP早期采用RAI对缓解腹痛、腹部体征、肠麻痹、促进肠道功能恢复、胰腺及胰周炎症、积液的吸收有明显疗效，并有利于并发症处理，促进病情恢复，降低病死率。

　　通过观察我们发现，介入治疗一定要在发病早期，一旦出现MODS，治疗效果差，本资料中观察组死亡的1例患者，在入院时已出现ARDS，虽经实施RAI，仍因MOF死亡。一般认为RAI治疗的时机在SAP发病的72 h内，且越早越好。

　　另外，RAI插管越接近病变部位越好，因为胰腺动脉血供丰富，动脉血管之间吻合十分发达，变异常见，所以最好从供应炎症范围内胰腺组织的动脉进行灌注，即在技术条件允许范围内越细越好。

　　综上所述，介入治疗重症胰腺炎，在提高治愈率、缓解症状及缩短住院时间方面都优于常规治疗，可积极开展。

　　【参考文献】

　　[1] 张圣道.重症急性胰腺炎的归属问题[J].中国实用外科杂志,1999,19(9)：575.

　　[2] 许国铭.急性胰腺炎诊治现状与展望[J].中国实用内科杂志,2004;24(12)：705706.

　　[3] Urakam A，Tsunoda T，Kubozoe T，et al.Rupture of ableeding parcretie pesudocyst into stomach[J].J Hepatobilary Parereat Surg,2002,9(3):383385.

　　[4] 张羽中.区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎的进展[J].中华肝胆外科杂志，2001,7(9)：575.