临床十二指肠损伤的诊断及治疗方法探讨

　　作者：邓起,于静　　作者单位：大同大学医学院，山西 大同 037008

　　【摘要】目的：总结和分析我院十二指肠损伤诊治方面的经验。方法：收集我院自1995至2005年诊治的13例十二指肠损伤病例资料，根据住院病史统计其病因、临床症状、体征和诊治方法。结果：13例患者中，均由外伤引起，治愈12例，死亡1例。结论：术前术中及时的发现和正确的处理、充分地减压和足够地引流是十二指肠损伤诊治的关键。

　　【关键词】 十二指肠损伤;诊治方法;探讨

　　十二指肠损伤不多见，约占闭合性腹内脏器伤2%～5%。由于解剖关系复杂，十二指肠损伤类型不同，临床表现轻重不一，常合并胰、肝等周围脏器伤，诊断和处理都有一定困难，如诊断处理不及时往往出现严重后果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组13例中男9例，女4例，年龄14岁～51岁，闭合性损伤10例，开放性损伤3例，单纯十二指肠损伤2例，合并腹内其他脏器损伤11例，合并肝破裂2例，脾破裂3例，肝脾同破裂1例，胃破裂1例，小肠挫伤穿孔2例，胰腺损伤1例，横结肠破裂1例。损伤部位：十二指肠球部3例，降部2例，水平部7例，升部1例。

　　1.2 方法 入院后常规行抗休克、抗感染、胃肠减压，同时行胸腹联透，腹部B超及诊断性腹腔穿刺，明确诊断。本组术前确诊2例，术中探查确诊10例，漏诊1例，漏诊48 h~72 h再次剖腹明确诊断。手术方式： 3例行十二指肠破裂修补术及十二指肠插管减压，2例十二指肠破裂修补及造口减压术，2例十二指肠端端吻合，2例十二指肠—空肠Roux y型吻合手术，1例行胆总管与十二指肠吻合加T型管引流，3例行十二指肠憩室化手术(Berne术)。

　　2 结果

　　本组13例患者中，治愈12例，死亡1例。

　　3 讨论

　　术前术中及时的发现和正确的处理、充分地减压和足够地引流是十二指肠损伤诊治的关键。

　　3.1 十二指肠损伤的诊断 对于腹部外伤所致十二指肠腹膜内破裂，其症状与体征与胃十二指肠溃疡、穿孔类似，诊断多不困难，而腹膜外的十二指肠第二段及第三、四段由于该部分肠管位于腹膜后，破裂后积血、积液局限于腹膜后，腹膜炎症出现晚，腹腔内没有或仅有少量的游离气体，因此早期症状不明显，而且容易被毗邻脏器或全身合并伤的临床表现所掩盖，往往给诊断带来困难。对于腹部闭合性损伤术前有以下临床表现者应高度怀疑十二指肠破裂，尽早手术：持续性右上腹疼痛，右腰背部疼痛或右肩部、右睾丸部放射痛;右上腹部或右腰背部有固定压痛;腹部体征轻微，但全身情况不断恶化，血清淀粉酶升高者;腹部立位平面未见膈下游离气体，但有腰大肌轮廊模糊，腹膜后花斑状改变;钡餐检查是较有意义的检查方法，阳性表现可为十二指肠壁血肿所致十二指肠压迫征、破损的钡剂外溢等;CT检查可作为腹膜后十二指肠破裂的早期诊断手段。CT表现为十二指肠周围炎症水肿;腹腔积气及腹膜后肾周积气或液体积聚[1];腹腔穿刺抽出肠内容物混有胆汁。由于十二指肠损伤往往合并其他脏器损伤，术中探查时满足于清创和修复腹腔脏器破裂而放弃对十二指肠的探查，很容易造成遗漏，产生严重后果。术中探查要注意胰头十二指肠以及腹膜后的3“B”征：胆汁染色(Bike)、血肿(Blood)、气肿(Bubbke)，必须探查十二指肠各段[2]。十二指肠损伤有时还合并胰头损伤，所以在探查十二指肠时应做kocher切口将十二指肠及胰头掀起，并松解屈氏韧带，以全面了解胰头前后双面、十二指肠二、三、四段及门静脉、腔静脉有无损伤。本组术前确诊2例，术中探查确诊10例，漏诊1例，漏诊48 h后再次剖腹明确诊断。

　　3.2 十二指肠损伤的处理治疗方法 入院后常规行抗休克、抗感染、胃肠减压，十二指肠损伤的手术治疗主要根据损伤的部位、程度、手术距损伤的时间以及是否有合并伤来决定[3]。

　　3.2.1 单纯的十二指肠修补加引流术 适用于十二指肠裂口小、创伤时间短的患者，单纯修补后估计不会影响其功能方可采用。但处理不当可发生严重后果，有研究结果表明其肠瘘发生率可达13.9%，病死率达12.3%。瘘的发生与下列因素有关：局部炎症、水肿或瘢痕增厚;不能做到满意的内翻缝合;局部血循环不良;损伤时间过长;肠壁破损较严重。十二指肠造口引流术适用于感染严重的晚期病例。如果十二脂肠破裂范围大，修补后必然会导致管腔狭窄，术后十二指肠及其胃的排空会产生障碍。如有上述因素存在，可改为BillrothⅡ式，十二指肠破裂处修补、胃窦切除、胃空肠吻合术。

　　3.2.2 十二指肠空肠RouxY吻合术 十二指肠破裂处与空肠Y型吻合适用于十二指肠破损较大，或裂口周围有严重的肠壁组织挫伤或水肿，缝合修补后可能发生狭窄、梗阻或瘘。

　　3.2.3 断裂肠管端对端的吻合 在2例横部断裂伤的患者中我们采用了端对端吻合。迅速而短暂的外力致十二指肠横部与对应的椎体作用而断裂，伤口整齐，挫伤范围小，经充分游离横部的远端，消除其张力再与近端端对端吻合。术中置胃管于横部，术后负压引流，也达到Ⅰ期愈合的目的。

　　3.2.4 十二指肠憩室化手术 本组3例因十二指肠破口及腹膜后炎症坏死及感染严重，清除腹膜后的坏死组织，清除胰头及十二指肠周围的坏死组织，决定行十二指肠憩室化手术。

　　3.2.5 胆总管与十二指肠吻合加T型管引流的应用 十二指肠损伤并伴有胆总管损伤的患者，需要仔细分析，了解损伤的部位及程度，手术的重建力求简捷、安全，防止术后胆汁溢瘘。本组1例我们针对患者的损伤部位进行胆总管下段与十二指肠吻合，并放T型管作胆管引流。T型管的一侧长背置入十二指肠腔内，起支撑作用，有利于术后胆汁通畅，同时防止狭窄[4]。如损伤的部位不在胆总管下段，则应借Y型术式建立胆道通路。

　　3.2.6 充分地减压和足够地引流是十二指肠损伤诊治的关键 包括内减压和外减压。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其是胰液，是引起肠瘘的主要因素。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合 。方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。外减压包括沿十二指肠侧缘做Kocher切口打开腹膜，完全游离十二指肠与胰头部，一般建议放置双套管。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14 d，先停肠腔内引流，若无渗漏，1周后拔除，最后拔除腹腔引流管。总之，术式选择应根据损伤部位、程度、范围、损伤时间长短和全身状况等综合因素决定。无论采用何种手术方式，都需有效的引流，使十二指肠充分减压，短期内尽量减少或无消化液通过，同时使用足量有效抗生素，防止胰漏、胆漏和胰周感染而致脓毒血症的发生，都是十二指肠损伤治疗成功的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 武清华，朱为尧，杨秋凤，等.医源性十二指肠损伤的原因及外科处理[J].中国普通外科杂志，2004，13(10)：796797.

　　[2] 王竹平，裘华德.外伤性腹膜后十二指肠破裂[J].中华外科杂志，1980，2:132.

　　[3] 李海民,窦科峰,胡建军.十二指肠损伤术式选择[J].中国实用外科杂志，2002,22:696697.

　　[4] 沈雄山，李卫民，胡汉华，等.腹部手术中十二指肠损伤的预防和处理[J].腹部外科，2005，18(3)：159160.