急诊腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补35例

　　作者：刘伟 作者单位：邓州市第一人民医院，河南 邓州 474150

　　【关键词】 腹腔镜，胃溃疡，十二指肠溃疡，修补术

　　引言：200102/200611，我院急诊开展腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术35例，术后患者常规到消化内科系统抗酸，幽门弯曲菌治疗，疗效满意.

　　1临床资料

　　本组35(男27，女8)例，年龄20～75(平均36)岁，其中胃溃疡11例、十二指肠溃疡24例，有典型溃疡病史者19例，病史3～5 a，均未经消化内科正规系统治疗，所有病例均行腹部平片提示膈下游离气体、血象高、上腹部刀割样痛，板状腹，术中发现穿孔大小约0.3～0.5 cm，穿孔入院时间约1～48 h.

　　全部病例全麻插管，平仰卧位，头高30°. 采用孔三技术： 第一孔位于脐下0.5 cm，孔长1 cm;第二孔位于左侧锁骨中线平脐上3～4 cm，为主操作孔;第三孔位于右侧锁骨中线脐上3～4 cm处，孔长0.5 cm，脐部孔进腹腔镜，探查腹腔发现大网膜绕在穿孔处，腹腔内胃液、食物残查、脓苔. 应用无创伤线2.3～0带伸线，根据穿孔大小沿穿孔纵轴间或“8”字缝合3～4针，然后把大网膜覆盖打结. 应用大量盐水和甲硝唑溶液反复冲洗腹腔，根据腹腔污染程度，冲洗干净为止. 放置引流管于小网膜孔处从第三孔处拉出. 结果35例患者穿孔直径约0.3～0.5 cm，腹腔污染严重，有食物残渣28例，腹腔内积液约500～1000 mL，平均出血10～30 mL，手术时间40～70(平均45) min，术后禁食水，胃肠减压补液，抗生素、抗酸治疗，术后腹痛减轻，均未使用镇痛剂. 术后患者均在24～48 h通气，胃肠功能恢复，48 h拔除胃肠减压器，进流质，术后体温37.5～38.5(平均3.8)℃，术后24 h腹腔引流管引流量约50～100(平均60) mL，术后24 h，拔出引流管，术后4～6 d出院. 穿刺孔无感染，无手术并发症，出院后经消化内科正规治疗随访0.5～2 a均治愈未见复发.

　　2讨论

　　胃十二指肠溃疡是消化道常见疾病，随着各种新药和治疗方法的不断出现，临床上绝大多数消化性溃疡属内科治疗范畴，但对于合并穿孔的患者仍需外科治疗. 随着微创技术的发展，采用腹腔镜技术进行穿孔修补术，目前已显示出其优势[1]. 根据我们的经验及文献[2]报道，其胃二十指肠溃疡穿孔修补术的适应症：① 年龄小、病史短、症状轻、术后经药物治疗可治愈;② 穿孔时间长，大于24 h者，且腹腔污染严重;③ 年龄较大，合并症多，难以耐受大手术者;④ 拟行胃迷走神经切断术者. 我们采用的腹腔镜缝合修补法与传统的开腹修补方法基本相同，是更易为外科医师所接受的更为可靠的治疗溃疡病穿孔的方法. 由于穿孔周围多为溃疡疤痕组织，且炎性水肿，因此腹腔镜下进行溃疡穿孔的缝合修补要有熟练的内镜下缝合打结技巧. 对于较小的穿孔，全层“8”字缝合一针，加大网膜覆盖即可;对于较大的穿孔，可全层“8”字缝合或间断缝合二针或二针以上，再加大网膜覆盖. 缝合线尽量采用单股合成可吸收线，因为非吸收线作全屋缝合容易引起线性溃疡、疼痛或出血. 腹腔镜下打结以外科结为佳，同是将大网膜覆盖并固定于穿孔上. 利用腹腔镜视野广泛、清晰放大的功能，充分清洗腹腔、盆腔，吸尽冲洗液，以防术后形成腹腔、盆腔脓肿. 总之，腹腔镜溃疡穿孔修补术与传统开腹消化性溃疡穿孔修补术比较，其手术适应证、术前准备、术后处理相似，但腹腔镜手术对患者的损伤小，痛苦轻，腹腔干扰小，胃肠功能恢复快、术后并发症少，尤其对老年体弱的患者，优越性更为突出，是安全可行的，值得临床应用[3]. 此外，溃疡的愈合归根到底要靠内科药物治疗而单纯修补只是解决急诊的问题，因此，所有患者恢复饮食后均应接受内科系统治疗，减少复发率.

　　【参考文献】

　　[1]向国安，陈干运，高鹏，等. 腹腔镜在急腹症中的应用[J]. 中国微创外科杂志，2005,5(8):651-652.

　　[2]杨培林，王凤麟. 溃疡病外科治疗的历史和现状[J]. 中国中西结合外科杂志，2002,8(2):231.

　　[3]何重伟，郑成竹，仇明，等. 腹腔镜胃手术的临床应[J]. 中华外科杂志，2000,38(9):680-682.