以上消化道出血为首发表现的32例肝硬化病例分析

　　作者：朱宗耀,盛崇明,龚勇　　作者单位：湖北省宜昌市中心人民医院消化内科

　　【摘要】目的 分析以上消化道出血为首发表现的32例肝硬化病例临床特点,以指导治疗。方法 收集本院2000年1月至2007年10月以上消化道出血为首发表现的肝硬化患者32例临床资料，同时以腹水为首发表现的肝硬化病例38例作为对照组,比较2组的发病人群特点、病因、肝脏血管及血流动力学特点等。结果 肝硬化上消化道出血与病毒性肝炎关系紧密，患者以男性为多，同时合并脾大及门、脾静脉直径增宽、血流速度下降等特点，明显不同于腹水组。结论 了解肝硬化患者的肝脏血管血流动力学特点及合并症等对防治肝硬化上消化道出血有重要临床意义。

　　【关键词】 肝硬化;上消化道出血

　　上消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症及死亡原因之一。其常见原因为门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,表现为大量呕血或黑便,出血量大, 易引起出血性休克、诱发肝性脑病等，病情极为凶险，文献报道肝硬化合并上消化道出血约占肝硬化病例的30%以上[1]，总结分析我院2000年1月至2007年10月收治的以上消化道出血为首发表现的肝硬化患者32例临床资料,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　32例均为本院住院确诊的以上消化道出血为首发表现的肝硬化患者(出血组)，其中男25例,女7例;年龄34～82岁,平均年龄(46±5)岁。同时收集38例以腹水为首发表现的肝硬化患者临床资料(腹水组)。

　　1.2 方法

　　所有患者均经B型超声(B超)或CT等影像学检查确诊为肝硬化，经胃镜或钡餐检查合并食管或胃底静脉曲张并破裂出血。食管、胃底静脉曲张标准参照中华消化内镜学会诊断和治疗规范试行方案[2]，并排除溃疡、肿瘤及其它原因导致的上消化道出血。比较2组资料的发患者群特点、病因、肝脏血管及血流动力学特点。利用彩色多普勒分别检测门静脉内径(Dpv)、血流速度(Vpv)、脾静脉内径(Dsv)及血流速度(Vsv)，通过公式Q=(D/2)2×π0.57V×60计算血流量。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 32例出血组患者的平均年龄为(46±5)岁，而38例腹水组患者的平均年龄为(60±7)岁，出血组明显低于腹水组的平均年龄(t=4.214，P<0.01);肝硬化并发食管胃底静脉破裂出血好发于男性患者，病毒性肝炎性肝硬化是大出血最常见的病因。

　　2.2 出血组中出现蜘蛛痣、肝掌及脾大的例数明显多于腹水组(P<0.05);2组肝功能异常差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 与腹水组比较，出血组门静脉及脾静脉内径增宽、流速减慢、血流量明显增多。肝硬化食管静脉曲张出血与Dpv、Vpv、Qpv密切相关，出血的发生率随Dpv的增宽而升高，两者呈正相关(t=3.22，P<0.05)，随Vpv的减慢而升高，两者呈负相关(t=6.61，P<0.05)。

　　3 讨论

　　肝硬化合并上消化道出血是常见的内科急诊及重症之一，主要是由于肝硬化致门静脉高压,引起食管胃底静脉曲张破裂。因门静脉高压的作用使出血量较大,不易止血,或出血停止后再出血，引起失血性休克致周围循环衰竭,危及患者生命，病死率达18%～46%[3]。肝硬化患者可首发表现为上消化道出血，该类患者也有区别于表现为腹水或其它的临床特点，应做到早预防早治疗。我们对近6年以上消化道出血为首发表现的32例患者临床资料进行回顾性分析，显示该类患者的发患者群特点、病因及肝脏血管影像学等都具有独特的特点。

　　从研究可以看出病毒性肝炎后肝硬化是大出血最常见的病因，乙型病毒性肝炎所致肝硬化并上消化道出血者多为慢性起病，病程较长，肝功能损害相对较轻。原因可能是：中青年男性往往存在一些不良的生活方式如长期饮酒、抽烟等，且平素自觉身体状况良好，感觉严重不适至医院就医时已为疾病晚期。对于此类来就诊的患者，我们更要重视，减少合并出血的发生。

　　在合并症中，出血组合并蜘蛛痣、肝掌及脾大明显多于腹水组，而肝功能异常两者比较差异无统计学意义。说明皮肤蜘蛛痣、肝掌及脾大越多，食管胃底静脉曲张越严重，出血发生率也越高。蜘蛛痣、肝掌及脾脏大小可作为一些易获得的潜在出血标志，临床医师应加以仔细观察，判断肝硬化出血的可能性大小以便及早防治。我们分析患者的CT或B超等影像学资料：利用彩色多普勒分别检测门静脉、脾静脉的内径和血流速度并计算血流量。与腹水组相比，出血组门静脉内径增宽、流速减慢、血流量明显增多，这与国内学者刘明涛等[4，5]的研究一致。其中的原因可能是：病毒性肝炎至肝纤维化及假小叶形成,使得门静脉血液回流阻力增加,门静脉被动充血, 门静脉内径增宽、流速减慢，导致Dpv、Dsv增宽、脾脏瘀血增大等一系列改变,肝硬化食管静脉曲张出血与Dpv、Vpv、Qpv密切相关，出血的发生率随Dpv的增宽而升高，两者呈正相关[6]。随Vpv的减慢而升高，两者呈负相关。动态观测门静脉系统血流动力学指标对判断门静脉高压上消化道出血的危险性有重要意义。我们认为肝硬化患者，应常规做彩色多普勒超声检查，超声检查简单无创，不仅能迅速作出诊断，而且对病变的大小程度提供详细资料，并对临床治疗效果作动态观察。

　　综上所述,对于肝硬化并有高度上消化道出血风险的患者，特别是一些中青年男性患者，要早期识别出血征兆并制订应急措施, 避免因饮食不当、劳累、情绪激动、上呼吸道感染等诱发出血。如发生上消化道大出血，应争分夺秒,结合患者所患基础疾病情况进行全方位的综合救治。

　　【参考文献】

　　1 Dagher L,Burroughs A.Variceal bleeding and portal hypertensive gastropathy.Eur J Gastroenterol Hepatol,2001,13:8188.

　　2 中华消化内镜学会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案.中华消化内镜杂志,2000,17:198199.

　　3 Svoboda P,Ehrmann J,Klvana P，et al.The etiology of upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis.Vnitr Let,2007,53:12741277.

　　4 刘明涛，韩国宏，王建宏，等.肝硬化门静脉高压患者门静脉压力与血流动力学的关系.中华肝脏病杂志,2004，12:151153.

　　5 罗蓉.彩超检测肝硬化门静脉高压症门脉血流动力学改变的临床意义.中华中西医杂志,2006, 7:112114.

　　6 叶任高,陆再英主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.384