上消化道出血的临床分析

　　作者：黄睿,杨力,阮继刚,杨少奇　　作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004

　　【摘要】 目的 探讨其发病特点及相关因素。方法 对1996-2005年期间在1246例UGIH患者的病因构成、性别、年龄、出血病因、出血量、发病季节等相关因素进行回顾性分析。结果 1246例UGIH主要病因依次为：消化性溃疡(PU)、急性胃黏膜病变(AGML)、食管胃底静脉曲张破裂(EGV)、胃癌(GC); 近5年GU、AGML作为UGIH病因较前5年有增加趋势，构成比差异有统计学意义(P<0.001); PU并出血在不同季节分布差异有统计学意义;出血患者中，男女比例为3.3∶1(956/290)，同期男性上消化道出血发病数明显高于女性。结论 近5年GU和AGML作为出血原因有明显增加趋势，认为与生活节奏加快、酗酒、非甾体抗炎药使用增多有关。

　　【关键词】 上消化道出血;临床分析;病因分布

　　上消化道出血(UGIH)是一种严重危害患者健康的内科急症。本文收集宁夏医科大学附属医院1996-2005年10年期间1246例上消化道出血住院患者的临床资料，分析其病因分布、发病特点和相关因素。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.1 病例选自1996-2005年期间在宁夏医科大学附属医院消化内科住院治疗的上消化道出血患者。排除由全身系统性疾病，如血液病、慢性肾功能衰竭等疾病引起的上消化道出血患者。

　　1.1.2 病因诊断通过胃镜、X-线钡餐透视、腹部B超、腹部CT、选择性动脉造影等检查明确。明确病因诊断的UGIH患者共1137例，确诊率91.3%。出血原因不明109例，占8.7%，行胃镜检查，内镜下仅表现为慢性胃炎。

　　1.2 方法

　　1.2.1 建立数据库，录入1246例UGIH患者的住院日期、性别、年龄、出血病因、出血量、发病季节等数据并进行统计分析。数据采用SPSS13.0软件处理。均数以(±s)表示。计数资料用χ2检验，取P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 1996-2005年上消化道出血的病因构成:1246例UGIH患者明确诊断1137例，确诊率91.3%。病因分布依次为：PU：662例(占53.1%); AGML：143例(占11.5%); EGV：101例(占8.1%); GC：66例(占5.3%);出血原因不明109例(占8.7%)，行胃镜检查者，内镜下仅表现为慢性胃炎。其他病因共165例，分别为：食道癌4例，食道炎4例，食道溃疡5例，食道血肿1例，食管贲门黏膜撕裂综合征26例，胃息肉2例，胃淋巴瘤1例，肥厚性胃炎1例，胃平滑肌瘤1例，胃间质瘤1例，残胃炎7例，吻合口溃疡8例，十二指肠炎8例，门脉高压性胃病33例，血管畸形15例，Dieulafoy病13例，十二指肠乳头括约肌切开取石术后出血1例，肝癌32例，胆道出血2例。

　　662例PU各病因构成为：十二指肠溃疡(DU)343例(占51.8%);胃溃疡(GU)286例(占43.2%);复合性溃疡(CU)33例(占5.0%)。

　　2.2 1246例UGIH患者前5年(1996-2000年)、后5年(2001-2005年)两个时期主要病因构成比较:前5年(1996-2000年)、后5年(2001-2005年)UGIH主要病因构成不同，χ2=29.79，P<0.001。其中GU、AGML构成有变化，后5年较前5年增加，其差异有统计学意义(P<0.001);而DU、GC、EGV及CU作为UGIH病因无明显变化，其差异无统计学意义(P>0.05)。

　　注：*包括门脉高压性胃病、食道癌、十二指肠炎等

　　2.3 上消化道出血季节分布

　　按住院月份分为春、夏、秋、冬四季(春季：每年3月-5月、夏季：每年6月-8月、秋季：每年9月-11月、冬季：每年1、2月及12月)。

　　在不同季节，各主要病因构成不同，χ2=21.600，P=0.042(<0.05);PU并出血，多发生在春、秋、冬季，夏季发生率最低(12.6%)。

　　注：*包括门脉高压性胃病、食道癌、十二指肠炎等

　　2.4 上消化道出血主要病因的性别比较

　　1246例UGIH患者，男性956例，女性290例，男女比例为3.3∶1。在UGIH常见病因PU、AGML、EGV、GC中，男性均较女性多见。

　　注：*包括门脉高压性胃病、食道癌、十二指肠炎等

　　3 讨论

　　3.1 上消化道出血的病因分布特点:一直以来认为上消化道出血常见病因包括：PU、AGML、EGV、GC等。本研究显示：PU、AGML、EGV、GC占上消化道出血的比例分别为53.1%、11.5%、8.1%、5.3%，与文献报道结论相符。

　　3.2 消化性溃疡出血:出血是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡并发出血的发生率略高于胃溃疡。出血是溃疡病活动的表现，当情绪紧张、过度疲劳、饮食不当及服用非甾体抗炎药(NSAID)时均可诱发消化性溃疡活动并出血，且均好发于男性，其原因可能为男性嗜好烟酒有关及社会心理压力较女性大有关 [2]。

　　3.3 肝硬化并发上消化道出血:肝硬化并发上消化道出血是肝硬化最常见的并发症之一，以出血量大、来势凶猛、死亡率高为特点，约占所有上消化道出血总数的20%-25%。

　　肝硬化并发的上消化道出血有以下多种病因。食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)最多见，约占50%以上。门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)也是导致肝硬化上消化道出血的主要原因之一。肝硬化患者PHG的发生率为50%-80%，PHG出血占门脉高压性上消化道出血的10%-60%。PHG的发病机制尚未完全明确，据研究[2]，食管曲张静脉反复硬化剂注射或皮圈结扎治疗后，PHG的发病率显著提高，且部分患者可发生明显的消化道出血，甚至死亡。也有学者认为，由重度PHG引起的上消化道出血可能是肝性胃肠功能衰竭的表现，是内毒素血症等所致全身器官功能衰竭的一部分。在动物试验模型中，有门脉高压的胃黏膜对阿司匹林、胆盐、酒精和内毒素等物质较正常胃黏膜更敏感。肝硬化患者胃黏膜内前列腺素水平降低，这可能是使胃黏膜易受损伤的原因之一;此外胃黏膜内TGF-a、EGFR、EGF、TNF-a、NO和肾上腺髓质激素的改变也可能与肝硬化门脉高压症患者的胃黏膜易受损伤有关[3]。

　　3.4 上消化道出血的少见病因：随着胃镜检查技术的发展和在临床上的广泛应用，越来越多的少见病因引起的上消化道出血被及时明确诊断。如本组资料中Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病、食道血肿、胃淋巴瘤、血管畸形、胆道出血等均为上消化道出血的少见病因被及时明确诊断并得到有效治疗。

　　临床工作中存在着对引起上消化道出血的少见疾病认识不足的状况，诊断思路片面、狭窄，仅考虑常见病、多发病。以下情况会导致漏诊、误诊，应引起重视。(1)检查时机不当，未行急诊胃镜检查。(2)病灶小或检查不够仔细，尤其对贲门部及胃底部检查不仔细。(3)检查前未用冰盐水洗净胃腔，没有完全清除胃内残存积血，影响观察。(4)满足于已发现的病变，如溃疡，糜烂等，而不分析现有诊断与临床不符之处。

　　3.5 不明原因的上消化道出血:是指经过常规内镜检查和放射学造影所不能确诊的活动性出血或复发性的上消化道出血，估计占上消化道出血的5%。

　　本研究显示，1246例上消化道出血患者中，病因不明者有109例，占8.7%，分析病因不明的原因可能有：(1)因住院时间短、病情重、患者拒绝等原因未行相关检查。(2)内镜下黏膜病变被误认为是胃管或内镜损伤所致。(3)胃镜检查时，胃内大量积血，无法找到出血灶。(4)内镜检查时可能发现不止一处出血。(5)部分患者行胃镜检查，但是内镜下仅表现为慢性胃炎，未发现明确出血灶。分析其原因可能有：①有些患者入院时就已超过检查时限，或住院后未行急诊胃镜检查，已无法查明病因。②病灶表浅，治疗后病灶修复快，急诊胃镜检查无阳性发现。③内镜无法窥视的十二指肠病变。④少数病人存在漏诊可能。⑤少数血管畸形出血者在无活动性出血时，内镜检查不能发现病灶。

　　【参考文献】

　　[1] 陈连辉,万珠琴.上消化道出血病因及相关因素分析[J].临床荟萃, 2003, 18(4): 200-201.

　　[2] 吴云林，陈立民，江石湖.门脉高压性胃病研究现状[J].中华消化杂志，1994，14：106-107.

　　[3] 吴云林主编.消化内科新进展[M].北京：人民卫生出版社，2000.113-114.