结核性腹膜炎30例临床分析

　　作者：王郑矜1,庄涵虚2,许向农2　　作者单位：1. 漳州卫生职业学院 临床系内科教研室，福建 漳州 363000;2. 福建医科大学附属漳州市医院 消化内科，福建 漳州，363000

　　【摘要】目的通过分析结核性腹膜炎的临床特点，探讨其诊断方法。方法回顾性分析漳州市医院2005~2009年30例确诊为腹腔结核患者的临床资料。结果主要表现为腹胀、腹痛和腹部压痛，伴发肺结核占37%(11/30)，腹部B超检查均阳性(100%)，腹水细菌学检查阳性占10%(3/30)，结肠镜检查阳性占37.5%(3/8)，腹腔镜检查阳性100%(5/5)，诊断性抗结核治疗确诊占30%(9/30)。结论腹部B超和腹水细菌学的检查应作为常规检查项目。腹腔镜检查诊断阳性率最高。对于诊断不明确，且患者拒绝行腹腔镜和剖腹探查者，亦可行诊断性抗结核治疗。

　　【关键词】 腹膜炎,结核性,腹腔镜,诊断

　　结核腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变，由于结核病防治工作的普及，其发病率已显著下降，病情严重程度也趋于减轻，临床表现越来越不典型,再加上无特异性辅助检查，往往给诊断带来一定的困难，误诊率较高,国内报告占14%，多数需剖腹探查或因其并发症而经手术治疗证实。2005~2009年漳州市医院收治腹腔结核30例，现将诊治体会报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1资料本组30例患者中,男12例,女18例;年龄20~87岁,平均年龄40岁。所有患者均腹胀,腹痛18例,腹部包块6例,腹部压痛27例，继发性不孕3例,月经紊乱2例。30例患者：(1)均行胸部X线检查,发现活动性肺结核9例,稳定期结核2例，肺结核并结核性胸膜炎3例。 (2) 腹部立位平片发现3例肠梗阻。(3) 均行腹部B超检查，均探及盆腹腔积液或包裹性积液，其中1例发现系膜增厚，6例发现盆腹腔肿物及腹腔淋巴结结核。 (4) 结肠镜检查8例中,回盲部增生性结节2例，回盲部溃疡1例，均病理证实为结核，5例阴性。 (5) 结核菌素试验18例中，阳性15例;27例血沉升高52~124 mm/h。 (6) 腹水中找到抗酸杆菌3例。 (7) 16例患者行腹水常规检查，均提示为非门脉高压性腹水。

　　1.2方法行剖腹探查术14例，4例盆腔包块、1例疑诊腹腔淋巴瘤、3例黏连性肠梗阻行剖腹探查;5例行腹腔镜检查，均发现腹腔腹膜增厚、僵硬，腹膜及肠管浆膜层广泛灰白色或灰黄色结节，小肠黏连成团，与前腹膜黏连，病理学组织切片观察分别为2例增生型改变、1例干酪坏死型改变、2例为混合型结核改变。本组病例中合并肠结核3例，并发肺结核11例(其中2例同时并发肠结核及肺结核)，结核性胸膜炎3例，合并盆腔结核5例。

　　2结果

　　本组病例均行抗结核治疗。随访半年以上，26例疗程结束后，24例腹胀均好转，腹水消失。2例于治疗2个月后出现黏连性肠梗阻，经保守治疗后好转。4例失访。

　　3讨论

　　结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，约占结核病的5%，仅次于肺结核和肠结核，是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎。腹膜病变的来源有二：(1)腹腔病灶;(2)血行感染[1]。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。女性略多于男性。本病常伴其它部位结核，以肺结核和肠结核最多见。本组病例中最多见伴发部位为肺结核(约占37%)，其次为盆腔结核(约占17%)、肠结核(约占10%)、胸膜炎(约占10%)。

　　本组常规胸部X线检查示，活动性肺结核或胸膜炎及稳定期结核11例(37%)。有报道腹腔结核伴活动性肺结核仅20%左右[2]。所以，对于疑似结核性腹膜炎而胸部X线检查结果正常的患者不能轻易否定诊断，应进一步做其他检查。本组均行腹部B超检查，均阳性(盆腹腔积液或包裹性积液)，其在诊断中只能提供定位，而不能定性，但对观察周围器官组织累及情况、病变消退情况有临床意义。故对于疑似结核性腹膜炎的患者，腹部B超应作为常规检查项目[3]。腹水细菌学的检查非常重要，该检查阳性率低，有报道阳性率<5%，但一旦找到则可确诊，且此操作简单，费用低，可常规检查，本组病例中有3例于腹水中找到抗酸杆菌而确诊，阳性率为10%。结肠镜检查对合并有肠结核患者有诊断意义，本组有3例行结肠镜检查后病理证实合并肠结核。对于经多种非创伤性检查难以明确诊断、且疑似腹腔肿瘤的患者,腹腔镜和剖腹探查对诊断和治疗不失为一举两得的选择。腹腔镜对腹腔结核的确诊率为93.5%[4]。本组5例行腹腔镜检查后病理组织切片确诊。对于诊断不明确的患者，且患者拒绝行腹腔镜和剖腹探查，在排除肿瘤、免疫性疾病、肝硬化、心衰等疾病后，亦可行诊断性抗结核治疗。本组9例行诊断性抗结核治疗，通过症状及超声随访好转而确诊，占30%。

　　结核性腹膜炎一经确诊，原则上以内科抗结核药物治疗为主。对营养不良者，予静脉高能营养支持;对于腹水量大者，可行适当放腹水(每次1 000~2 000 ml)及使用利尿剂，在抗结核药物控制下可适当使用糖皮质激素，20~30 mg/d，连续2~3个月，以期减少纤维黏连[5]。对黏连性肠梗阻患者可行手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1]郑芝田，主编.胃肠病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1992：1191-1192.

　　[2]Singh V,Kumar P,Kamal J，et al.Clinicocolonoscopic profile of colonic tuberculosis[J].Am J Gastroenterol,1996,91(3): 565-568.

　　[3]吴梅,钟敏,许桃英，腹腔结核的超声诊断价值[J].上海医学影像,2001,10(1)：73.

　　[4]张志宏.腹腔镜检查对结核性腹膜炎的诊断意义[J].中华消化杂志,1985,5(2)：87-88.

　　[5]萧树东，主编.江绍基胃肠病学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：533-534.