三腔二囊管治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察

　　作者：陈光明　　作者单位：成都，成都航天医院消化科

　　【摘要】 目的评价目前三腔二囊管在肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血时的应用价值。方法收集有呕血症状并经胃镜确诊为食管-胃底静脉曲张破裂出血的肝硬化患者153例，200人次。分成A、B两组。A组治疗措施包括垂体后叶素加H2受体阻断剂联合或不联合三腔二囊管，B组包括SS(生长抑素)加PPI(质子泵抑制剂)联合或不联合三腔二囊管。统计两组患者的出血情况、止血时间、治疗结果以及三腔二囊管的使用情况。结果止血时间两组间无统计学意义;B组三腔二囊管使用例次及第1次出血时的使用率已明显降低，三腔二囊管的压迫时间明显缩短;三腔二囊管止血成功率在A、B两组无统计学意义;联合三腔二囊管治疗组死亡率高于仅用药物治疗组。 结论SS和PPI的联合使用能提高食管-胃底静脉曲张破裂出血的止血率，三腔二囊管不能降低患者的死亡率，故药物治疗可作为的首选方法。

　　【关键词】 生长抑素;质子泵抑制剂;三腔二囊管;食管和胃静脉曲张

　　食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，死亡率极高[1]。三腔二囊管压迫止血法曾是一种有效的止血方法[2]，但随着生长抑素(somatostatin，SS)和质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)的广泛应用，近年来三腔二囊管的使用越来越少。

　　1资料与方法

　　11资料来源收集我院1995年1月~2011年11月有呕血症状并经胃镜确诊为食管-胃底静脉曲张破裂出血的肝硬化患者153例，200例次。呕血量50～2000 m1不等，食管-胃底静脉曲张程度为中～重度。A组未应用SS和PPI组(多分布在2004年以前及经济较差的患者)，治疗措施包括垂体后叶素联合H2受体阻断剂或垂体后叶素联合H2-受体阻断剂加三腔二囊管，共74例，其中男69例，女15例;年龄31～70岁，平均(5590±10.98)岁。有29人次重复住院，总人次为103人次。B组为联合应用SS和PPI组，治疗措施包括SS联合PPI或SS联合PPI加三腔二囊管。共69例，其中男57例，女12例;年龄21～85岁，平均(573±1090)岁。有18人次重复住院，总人次为97人次。药物均按药物说明书推荐方法使用。除外已行门体断流、分流术及食管曲张静脉套扎术而再出血患者。

　　12方法统计两组患者的出血情况、止血时间(人院后至出血停止所需时间，如超过24h出血未止者，最高以24h计算。死亡、放弃、转院及急诊手术者未统计在内)、治疗结果以及三腔二囊管的使用情况。治疗结果判断：呕血停止及便血量明显减少为出血停止。出血停止后1周内未出血者为止血成功(包括部分出院时出血停止后未达l周者)。出血未停止而自动出院者视为放弃，出血未止转上级医院或行急诊手术者归入其他。

　　13统计学处理数据分析采用SPSS 120统计软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，两组间治疗结果的两两比较采用χ2分割法。P<005为差异有统计学意义。

　　2结果

　　21出血情况、治疗结果及三腔二囊管的使用情况与A组比较，B组出现呕血至入院时间明显减少，呕血量减少，仅用药物即能控制出血者增多，三腔二囊管使用率明显下降(P<005)，见表1、表2、表3。

　　22单用药物与药物联合三腔二囊管治疗效果比较汇总仅用药物及药物加三腔二囊管治疗结果前后共16年的资料，分为仅用药物组及药物加三腔二囊管治疗组，见表4。表1两组患者的出血情况表2两组治疗效果比较表3两组三腔二囊管使用情况比较表4药物及药物加三腔二囊管治疗结果

　　3讨论

　　三腔二囊管压迫止血曾是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。但该方法为侵人性治疗，在治疗过程中可能出现许多严重不良后果，拔管后再出血率高，尤其是长时间牵引给患者造成极大肉体及心理上的痛苦，往往拒绝插管治疗，甚至有的患者自行拔出三腔二囊管，极大地限制了使用。我科从2004年1月以后三腔二囊管的使用明显较前减少，随着参保人员增加，经济条件好转，以及医疗技术的提高，内镜下治疗、血管介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血疗效肯定，近2~3年三腔二囊管已很少使用。有学者认为药物治疗与三腔两囊止血效果相当[3]。为此我们比较了应用SS联合PPI前后治疗出血的情况、止血时间两组间无统计学意义。

　　B组三腔二囊管使用人数、使用例次及第1次出血时的使用率已明显降低，可能与下列因素有关：(1)B组药物止血效果明显改善，药物治疗常作为首选方法。(2)A组临床医生对三腔二囊管的依赖程度高，使用指征较宽，当时的患者对医生的建议依从性高，对三腔二囊管治疗过程中所带来痛苦的心理承受能力较高。(3)B组医生对三腔二囊管使用的疗效、风险及预后有了新的认识并告知患者，造成患者的心理恐惧，故往往是长时间药物治疗无效时才同意三腔二囊管治疗，并仍有许多患者拒绝治疗，尤其是对自身疾病有充分认识且对治疗失望者。这也是B组从入院至使用三腔二囊管的间隔时间明显延长的原因。对使用三腔二囊管后再次(部分为第三次)出血的患者，B组愿意再次应用者的比例低于A组，拒绝原因：经历过放置三腔二囊管的难受和痛苦，对此有恐惧感，其次认为三腔二囊管治疗无效。

　　B组三腔二囊管的压迫时间明显缩短，可能与同时配合有效的药物治疗有关;在观察期内仍有部分患者多次再出血，重复住院人数B组减少。三腔二囊管止血成功率在A、B两组无统计学意义，原因在于A组三腔二囊管使用指征较宽松，较多患者病情轻，肝功能好或门静脉压力较低。B组使用三腔二囊管者常为药物治疗无效，病情重且肝功能较差的患者，故在一定程度上未能体现出两组间药物治疗的优劣。值得关注的是联合三腔二囊管治疗组死亡率高于仅用药物治疗组，但此结果可能受三腔二囊管治疗组患者选择上的偏差影响，因为三腔二囊管治疗组患者病情较重，如能考虑基础疾病及肝功能级别等因素则结果更可靠。

　　综上所述，SS和PPI的联合使用明显提高食管-胃底静脉曲张破裂出血的止血成功率，三腔二囊管压迫止血使患者感到痛苦，且无充分依据支持能降低死亡率。三腔二囊管压迫止血不仅有一定的并发症，而且常在停止应用后又再次出血，局部压迫时间过久亦导致黏膜组织坏死，这是拔管后再出血的原因，甚至可能出现食管气管瘘、食管纵膈瘘等，故药物治疗可作为的首选方法。即使使用三腔二囊管治疗后，如在成功止血后不进行内镜下治疗、介入治疗或肝移植治疗，死亡率仍然不会下降。故不主张在再次出血时多次使用三腔二囊管;目前在基层医院及无其他抢救措施的情况下可短期使用三腔二囊管。

　　【参考文献】

　　[1]McComick PA，O’Keefe C. Improving prognosis following a first Variceal haemorrhage over four decades [J]. Gut，2001，49(5):682-685.

　　[2]Ferguson J W，Tripath iD，Hayes PC. Review article ：the management of acute variceal bleeding [J]. Aliment Pharmacol Th er,2003，18(3)：253-262.

　　[3]钱世洲，周莉莉.生长抑素和三腔两囊管压迫法治疗肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂大出血的疗效比较[J].岭南急诊医学杂志，2004，9(2)：122-123.