隐蔽三孔法腹腔镜阑尾切除术86例 临床分析

　　作者：陈潮洪,严春中,杨照,王海霞　　作者单位：浙江省浦江第二医院外科

　　腹腔镜阑尾切除术(LA)以其创伤小、恢复快、并发症少而逐渐被临床医生认同和患者接受，但目前常用的LA术式仍存在腹壁瘢痕比较明显、钛夹金属异物残留和手术操作复杂、时间长、费用高或适应证狭窄等，而限制了广泛应用。2005年6月至2006年11月，本科对86例阑尾炎患者采用隐蔽三孔法LA术，效果满意，现总结分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组86例，其中男45例，女41例，年龄8～79岁;病程24h以内19例，24～72h51例，72h以上16例;急性单纯性阑尾炎12例，急性化脓性阑尾炎38例，急性坏疽性阑尾炎19例，坏疽伴穿孔10例，慢性阑尾炎7例。

　　1.2 手术方法

　　采用气管插管全麻，术前排空膀胱，不留置导尿及胃管。脐上作1cm弧形切口作观察孔及标本取出道，插入气腹针快速充入CO2(气腹压力10～15mmHg)，然后插入trocar并置入10mm腹腔镜，按右上、左上、左下、盆腔、右下顺序观察腹腔一般情况。明确诊断后取头低足高左倾30°体位，在右下腹腋前线平脐处作5mm切口穿刺作为主操作孔、耻骨联合上正中稍偏右处作5mm切口穿刺作为副操作孔(阴毛覆盖处)。先吸净腹腔脓液，顺结肠带找到阑尾，周围炎性粘连包裹者以吸引棒拨、推、吸法钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离，抓钳提起阑尾，帆样张开阑尾系膜，系膜视大小可分次采用“阶梯双极电凝技术”止血，无需施钛夹或线扎(处理系膜应尽量靠近)，以方便取出阑尾。1“0”爱惜康可吸收线体外预置好Roeder结，推结器从主操作孔伸入一道套扎阑尾根部，同法距此结远端阑尾1cm处再扎第二道，两结扎线间距根部结扎线约0.4cm处剪刀离断阑尾，残端黏膜以电凝灼毁。残端不作包埋。是否包埋阑尾根部对于手术后的愈合及并发症的发生没有区别，且阑尾根部包埋后远期肠梗阻的发生比不包埋阑尾根部高[1]。阑尾根部穿孔无法结扎或结扎不满意者，以3“0”爱惜康可吸线间断缝合或“8”字缝合，必要时以结肠系膜覆盖加固缝合。炎症局限于右下腹者以少量盐水或甲哨唑液作右髂窝局部冲洗及盆腔冲洗对于弥漫性腹膜炎者则以大量盐水及甲硝唑液作全腹腔冲洗，并变换体位吸净。阑尾完整者由主操作孔分离钳夹住阑尾结扎线，从脐上观察孔直视下导引取出，不完整者置入标本袋内同法取出。脐上观察孔以1“0”可吸收线腹白线逢合1针，另两孔不缝合，以创口贴拉合。

　　2 结果

　　手术时间25～76min(平均35 min);术中发现卵巢囊肿5例、卵巢畸胎瘤1例，予同时手术处理，一并胆囊切除2例。术后肛门排气6～38h(平均15h);术后切口疼痛需使用止痛剂3例;住院时间2～7d(平均3.7d)。全部病例均电话随访1～15个月(平均6个月)，术后无出血、肠瘘、残株炎、切口感染、残余脓肿、粘连性肠梗阻等并发症。

　　3 讨论

　　目前，LA有四孔、三孔、二孔法,甚至有一孔法,但二孔、一孔法适应证较窄,仅限于腹壁不肥厚的单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎及部分化脓性阑尾炎[2]，大多LA术仍采用10mm、10mm、5mm三孔法。本组采用的隐蔽三孔法LA术与国内普遍采用的三孔法相比，在适应证不变的情况下，具有切口小、隐蔽和用双极电凝阶梯凝闭简单以及阑尾根部可用吸收线Roeder结套扎无异物残留等优点。隐蔽三孔法LA操作有其自身特点，关键是切口选择、阑尾动脉和系膜处理、阑尾残端处理、腹膜炎腹腔冲洗、阑尾取出等。(1)切口选择：隐蔽“三孔”法采用10mm孔经脐上缘,供腹腔镜出入,另5mm、5mm二操作孔位右下腹腋前线平脐(主操作孔)及耻骨联合上正中稍偏右(付操作孔)，这样很容易显露和挑起阑尾、展开系膜，与国内目前普遍采用的10mm、10mm、5mm三孔法相比，因不需通过主操作扎施钛夹且将阑尾标本从脐缘切口取出，故可将主操作孔由10mm改为5mm，切口缩小隐蔽的同时，手术适应证不变。本方法最大切口位脐窝，不易发现，耻骨上切口阴毛遮盖，右侧腹切口小而偏外侧，故愈合后腹部似乎无瘢痕可见。(2)阑尾系膜及血管处理：LA术之阑尾动脉处理可钛夹夹闭、线扎、超声刀、直线切割线、电凝等。采用“双极电凝阶梯凝闭法”，将含阑尾动脉之系膜以双极电凝分三个阶梯电凝凝闭，于第3阶梯处切断系膜，止血可靠，无须施钛夹或线扎，不但安全方便，而且省时省费用，无异物残留。(3)残端处理：开腹阑尾切除术中阑尾残端处理方法有多种，如结扎包埋、结扎不包埋、包埋不结扎等。在LA术中采用1“0”可吸收线Roeder结套扎阑尾根部1道，不包埋，电凝烧灼残端黏膜的方法省时省力，术后不易发生肠漏和腹腔感染。(4)阑尾取出：阑尾完整者由主操作孔分离钳夹住阑尾结扎线，从脐上观察孔直视下导引取出，不完整或张力高直径>10mm者置入标本袋内拖至脐部切口后，在袋内撕碎后分次取出，既不污染腹腔，也不污染切口。(5)冲洗：阑尾炎伴急性弥漫性化脓性腹膜炎时，腹腔脓液较多是传统手术的一个难题，要彻底冲洗腹腔时需扩大切口才能完成，而腹腔镜下冲洗仅需多变换体位即可，长的冲吸管可轻松地上达肝脾下达直肠前，并可翻动胃及大小肠管，冲洗彻底常可不放或少放置引流管。

　　本组采用的隐蔽三孔法LA术式，适用于除妊娠6个月以上、阑尾周围脓肿及不能耐受气腹或全麻以外的急慢性及穿孔阑尾炎患者，尤其适用于肥胖、诊断欠明确的育龄妇女及对美容有较高要求者，操作简单、费用低廉，特别适合在基层医院开展。

　　【参考文献】

　　1 宋广来，巢志复，主编. 腹腔镜手术学.上海：复旦大学出版社，2004.386.

　　2 罗健,黄原,刘坤,等.单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术.中华消化内镜杂志,2000,11(5):293～294.

　　3 吴本华,周总光.二孔法腹腔镜阑尾切除术.中国内镜杂志,2003,9(6):72～73,75.