肝硬化腹水感染高危因素的临床探讨

自发性腹膜炎是肝硬化失代偿期常见并发症之一，其早期临床表现不典型，容易漏诊，将严重影响患者的生活质量及预后，为了探索SBP的高危因素，作者对本院2002年1月至2007年12月收治的132例肝硬化腹水患者临床资料进行回顾分析，报道如下。　　

1 临床资料　　

1.1 一般资料 　　

132例均为肝硬化腹水住院患者。肝硬化的诊断均符合2000年制定的病毒性肝炎诊断标准[1]，其中52例并发SBP(SBP组)，80例未并发SBP(非SBP组)。SBP组男36例，女16例;年龄31～75岁，平均53.6岁。其中肝炎后肝硬化47例、酒精性肝硬化5例。非SBP组男61例，女19例;年龄20～72岁，平均50.7岁。其中肝炎后肝硬化69例、酒精性肝硬化11例。　　

1.2 SBP诊断依据 　　

(1)典型的腹膜炎症状﹑体征，如发热﹑腹痛﹑腹部压痛﹑反跳痛及肌紧张等;(2)腹水检查符合急性炎症改变，白细胞>0.5×109/L，PMN>0.25×109/L或腹水检查WBC于(0.1～0.3)×109/L之间，N>50%;(3)腹水细菌培养阳性。具备上述标准中的两项，且除外结核性、癌性腹水即可诊断。　　

1.3 临床表现 　　

SBP组：腹胀47例，黄疸43例，发热27例，腹痛15例，腹部反跳痛7例;并发上消化道出血13例，肝性脑病5例，肝肾综合征9例。非SBP组：腹胀63例，黄疸38例;并发上消化道出血11例，肝性脑病3例。　　

1.4 门静脉内径测量方法　　

检查前禁食>12h，患者取仰卧位，采用美国产LOGIQ9彩色多普勒超声显像仪测门静脉主干中段内径。　　

1.5 门静脉内径宽度及腹水病程长短分组 　　

将病例按门脉内径<1.4cm、1.4～1.5cm、>1.5cm分成3组，统计分析门静脉宽度与SBP之间的关系;腹水病程按<3个月、3～6个月、>6个月分为3组，统计腹水病程长短与SBP之间的关系。　　

1.6 统计学处理 　　

计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，使用SPSS 13.0软件包。　　

2 结果　　

2.1 肝功能检查 　　

血浆白蛋白﹑凝血酶原时间检查在SBP组﹑非SBP组差异无统计学意义;血清总胆红素值检查，两组差异有统计学意义。　

2.2 腹水检查 　　

SBP组腹水蛋白≤10g/L 37例、>10g/L 15例;非SBP组腹水蛋白≤10g/L 22例、>10g/L 58例，χ2=24.296 P<0.01，两者差异有统计学意义。SBP组腹水细菌培养阳性12例，大肠埃希杆菌5例，阴沟杆菌3例，变形杆菌3例，表皮葡萄球菌1例。　　

2.3 腹水病程及门静脉内径 　　

腹水病程<3个月，SBP并发率为13.2%(7/53);3～6个月SBP并发率为48.0%(24/50);>6个月SBP并发率为72.4%(21/29)。门静脉内径<1.4cm，SBP并发率为14.0%(8/57);1.4～1.5cm，SBP并发率为46.8%(22/47);>1.5cm，SBP并发率为75.0%(22/28)。表明腹水病程长短﹑门静脉内径宽窄在SBP组与非SBP组之间差异有统计学意义(P<0.01)。　

3 讨论

肝硬化在我国是常见病，肝硬化腹水形成最基本的起动因素是门静脉高压和肝功能不全，一旦腹水形成，腹水使腹腔内压力增高，更加重门静脉阻塞程度[2]，使肝功能进一步恶化。在门静脉高压和肝功能不全这两个始动因素作用下，胃肠瘀血，细菌过度生长，肠壁通透性增加，网状内皮系统活性减弱，故肝硬化患者易并发感染[3]。血清总胆红素是反映肝功能不全的一个重要指标。门静脉宽度增大是评价门静脉高压的敏感指标[4]，本文门脉内径<1.4cm，SBP并发率为14.0%;1.4～1.5cm，SBP并发率为46.8%;>1.5cm，SBP并发率为75.0%，说明随着门静脉内径增宽，SBP并发率增高。腹水病程<3个月，SBP并发率为13.2%;腹水病程3～6个月SBP并发率为48.0%;>6个月SBP并发率为72.4%，亦说明随着腹水病程增长，SBP并发率增高。血清胆红素>51.3μmol/L，SBP发病率也增高，这说明宽门静脉、长腹水病程、血清高胆红素三者之间在肝硬化患者存在内在联系，相互影响，形成恶性循环，是SBP的高危因素。 有资料显示，腹水中白蛋白成分具有免疫调理作用，一定程度的蛋白含量，有利于白细胞对病原体的捕捉﹑吞噬，蛋白水平过低，此种免疫调理作用降低，易出现感染[5]。本文腹水检查腹水蛋白≤10g/L者SBP并发率增高，与此相符，说明腹水低白蛋白亦是SBP的一个高危因素。 　　

肝硬化腹水患者由于长期的消化系统脏器功能障碍，导致体质差，免疫功能低下，虽然发生SBP，但症状﹑体征常不明显，而且随着肝功能的进一步下降，无阳性症状﹑体征的百分率亦随之上升[6]，本文SBP组发热27例，腹痛15例，腹部反跳痛7例，与上述观点相符。本文腹水细菌培养阳性12例，主要为G-肠杆菌，是否能根据SBP的高危因素，早期应用抗生素，有待进一步探讨。

【参考文献】 　　

1 中华医学会传染病分会与寄生虫分会，肝病学会.病毒性肝炎治疗方案.中华肝脏病杂志，2000，8：324～329. 2 陈灏珠主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2001.1850～1851. 　　

3 梁扩寰，李强白.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，1995.412～418. 　　

4 谭友文，於学军，殷玉梅.肝硬化门静脉高压门脉血流动力学检测及其临床意义.中华超声影像学杂志，2001，10(3)：152. 　　

5 张琳，白菡，李向春，等.自发性细菌性腹膜炎患者的临床早期诊断及预后判定.中国医科大学学报，2008，37(1)：109. 　　

6 王洪，张波.肝硬化合并感染高危因素的病例对照研究.中华医院感染学杂志，2006，16(1)：36～37.