体外循环围手术期凝血功能及血小板数量变化的临床观察

　　作者：芦慧霞 作者单位：东南大学附属中大医院 检验科，江苏 南京 210009

　　【摘要】 目的：研究体外循环术期间凝血功能、抗凝血功能、纤溶系统活性和血小板数量的改变。方法：测定35例进行心脏手术患者体外循环术前、中、后的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板(PLT)、抗凝血酶(AT)和D二聚体(DDimer)指标。结果：体外循环术中和术后凝血指标PT、APTT、TT与体外循环术前相比均明显延长，P<0.01。FIB、PLT、DDimer体外循环术中和术后与体外循环术前相比均降低，P<0.01或P<0.05。结论：体外循环术可以导致凝血、抗凝血、纤溶系统活性和血小板数量的改变，引起术后非外科性出血。

　　【关键词】 体外循环术 凝血功能 血小板数量

　　近年体外循环术(CPB)在心脏外科使用非常广泛。但是,CPB后因凝血功能障碍引起术后非外科性出血和血栓并发症的几率为0.4% 3%[1]。其主要原因与CPB期间凝血、抗凝血、纤溶系统功能和血小板(PLT)数量的改变有关。作者观察了35例行CPB患者的凝血、抗凝血、纤溶功能和PLT数量指标，研究围CPB期间凝血、抗凝血、纤溶功能和PLT数量的变化，探讨其临床意义，为鉴别围CPB期间非外科性出血提供诊断依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　先天性心脏病患者20例，年龄5 12岁。择期心脏瓣膜置换术的患者15例,年龄26 64岁。术前未接受抗PLT及抗凝药物治疗,血常规、凝血实验检查结果均在正常范围内。

　　1.2 方法

　　1.2.1样本采集分别采集2份患者CPB术前、术中和手术后的血液标本，分别用109 mmol·L-1枸橼酸钠1∶9和K2EDTA抗凝，样本采集后2h内完成凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、抗凝血酶(AT)、D二聚体(DDimer)和PLT数量测定。

　　1.2.2试剂和仪器美国Beckman Coulter 公司ADVANCE全自动血凝仪及其配套试剂进行凝血、抗凝血、纤溶功能的检测。PT、APTT、TT检测原理为一期法,FIB检测原理为PT衍算法,AT检测原理为发色底物法,DDimer检测原理为免疫比浊法。日本Sysmex XE21000血细胞分析仪及其配套试剂检测PLT数量。

　　1.2.3 统计学处理 数据用平均值±标准差表示，CPB术前为对照组，统计学处理采用配对t检验。

　　2 结 果

　　见表1。表1体外循环围手术期凝血、AT、纤溶 指标的变化

　　3 讨 论

　　CPB围术期出血与血栓形成原因比较复杂。CPB期间人工心肺机装置的应用，非生物性材料的接触，预充液、肝素和鱼精蛋白的使用以及体温变化均有可能导致PLT、凝血因子和纤溶系统的改变。文献报道鱼精蛋白只能中和血循环中大约90%的肝素，其余10%仍残留在血液中。鱼精蛋白中和后残留的为低分子(5000道尔顿)肝素，仍有低度的抗凝活性，它们与血管平滑肌的细胞受体结合，抑制血管收缩，使小血管和毛细血管出血增加[2]。

　　本研究结果显示，CPB术中和术后凝血指标PT、APTT、TT、FIB与CPB术前相比差异均有统计学意义(P<0.01)，CPB术中凝血指标明显异常与血液肝素化有关。FIB检测原理为PT衍算法，由于术中PT>60s，故FIB无法检测。而CPB术后凝血指标与术前相比仍明显延长，除了血液被稀释原因，与手术创伤致组织和血管内皮细胞受损,释放组织因子(TF)，启动外源途径生成少量凝血酶，后者激活内源性凝血途径生成大量凝血酶，使FIB转化为纤维蛋白，消耗大量的凝血因子有关[3]。因此使PT、APTT、TT比术前显著延长，FIB显著降低。APTT明显延长还与血液中的肝素不能完全中和有关。

　　本研究表明PLT在CPB时明显降低，有文献报道PLT在整个CPB 期间始终处于较低水平。肝素化后PLT开始下降,到转流停止时降至术前的30%[3]。PLT的减少除了凝血酶激活PLT形成PLT血栓，还与术中体外循环机的机械挤压和负压吸引剪切力的破坏、释放促凝物质激活血小板凝血过程形成微血栓有关。另外CPB术后肝素鱼精蛋白复合体抑制PLT功能，一般需6 12h恢复正常，但PLT数量需数日才能恢复正常。如果肝素已被鱼精蛋白充分中和，则PLT功能低下或数量减少更是凝血、止血障碍的主要原因，可引发CPB术后暂时性非外科出血[2]。

　　AT由肝脏和血管内皮细胞合成，是血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质，具有持久的灭活凝血酶的能力，70% 80%的凝血酶的灭活由它完成[4]。肝素的抗凝作用主要源于其与AT形成复合物抑制凝血酶和Ⅹa因子的活性，从而加强AT的抗凝作用。正常机体凝血系统、抗凝系统和纤溶系统的功能处于动态平衡状态，许多出血性和血栓性疾病与内皮细胞功能失调有关，CPB可以造成内皮细胞功能失调，打乱了凝血系统和抗凝血系统之间的平衡状态，导致严重的凝血功能紊乱。CPB术中和术后由于凝血系统激活,大量抗凝物质被消耗。内皮细胞抗凝作用主要与血浆AT和蛋白C系统有关。本研究结果显示AT在CPB术中明显低于术前，主要与术中血液肝素化抗凝时消耗了大量的AT有关。虽然CPB术后鱼精蛋白充分中和血液中的肝素，使AT含量较术中升高，但由于凝血系统激活,大量抗凝物质被消耗，因此AT仍低于术前。有研究表明,AT在CPB术后减少90%[2]。

　　DDimer为交联纤维蛋白经纤溶酶降解后所产生的一种特异性的分子标志物,它的升高特异性地表示体内有血栓形成和纤溶亢进。CPB术中转流时血管内皮细胞受到刺激，组织纤溶酶原活化剂释放增多形成高纤溶酶血症，使纤维蛋白降解产物DD含量增高。目前CPB中常规使用抑肽酶直接抑制纤溶酶活性，这样就使纤溶系统的亢进受到抑制,其降解产物DD也减少。本研究结果显示CPB术中和术后DDimer均比术前低，有统计学意义，与文献报道[3]一致。纤溶活性降低使手术创面渗出减少而有利于切口愈合，减少了心包纵隔引流量。据报道CPB术后出血12% 15%与纤溶亢进有关,但CPB术后引起凝血障碍并不常见[2]。

　　CPB可以导致凝血、抗凝血、纤溶功能的改变，这是因为CPB消耗大量的凝血因子、AT和PLT而激活纤溶功能，使机体凝血系统、抗凝系统和纤溶系统的动态平衡被破坏。因此检测CPB围手术期患者的凝血、抗凝血、纤溶指标和PLT数量，可以为临床鉴别凝血功能障碍引起术后非外科性出血或是外科性出血提供诊断依据，减少二次手术的错误几率。

　　【参考文献】

　　[1]王振义,李家增,阮长耿.血栓与止血——基础理论与临床[M].2版.上海:上海科学技术出版社,1996:550551.

　　[2]朱光华.体外循环与血液透析后凝血、止血障碍[J].中国小儿急救医学，2006，13(4)：308310.

　　[3]李燕平.体外循环围手术期凝血因子的变化[J].国外医学临床生物化学与检验分册，2002，23(3)：183184.

　　[4]谭齐贤，张树平.临床血液学和血液检验[M].3版.北京：人民卫生出版社，1990:287.