血液灌流在抢救百草枯中毒中的应用观察（2例报告）
发表时间：2010-01-11 浏览次数：718次
血液灌流在抢救百草枯中毒中的应用观察（2例报告）作者：谢萍，张晓莉 【关键词】 血液 百草枯又名“克无踪”（paraquat）、敌草快，属吡啶类除草剂，为农作物杂草的除草剂，易溶于水，有腐蚀性，毒性强且除草效果极佳。近年来在农村各地应用广泛。本品若口服后，除引起消化道糜烂及出血外，还损害多个重要脏器，易并发多器官功能衰竭［1］。尤其是对肺脏，目前认为作用机制为进入体内的百草枯被肺细胞摄取后在肺内产生自由基，造成细胞膜变性、坏死，进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性或纤维细胞增生［2］。肺纤维化多在中毒后5～9天内发生，2～3周达高峰［3］。因无特效解毒药，常规治疗效果极差，临床病死率高达90%以上，尤其在本地死亡率为100%，且在1周内死亡。至今仍未有成功的经验。自2003年以来，我们试用血液灌流（HP）治疗，但多数因经济困难，只行HP 1～2次就无法坚持，故效果不明显，病人仍在1周内死于多器官功能衰竭。2005年8～9月，我院收治了2例百草枯中毒病人，试着用HP或HP+HD（血液透析），每日1次，疗程1周，延长了病人的生命。1 病例介绍 例1，患者，男，22岁，农民。因家事心情郁闷，自服“百草枯”约30ml，于2005年8月31日9∶00am入住我院急诊科。入院时查体：T 36.7℃，P 68次/min，R 20次/min，BP 117/83mmHg。神志清、精神差，口腔有农药味。于1∶30pm在我科行HP治疗。历时2h，HP过程中，呕吐绿色胃内容物4次，量约150ml。次日行第2次HP。第3天病人出现声音嘶哑，不能讲话，呕吐淡绿色胃内容物数次，解柏油样大便，胃部不适，双眼球结膜充血，咽部充血，悬雍垂肿大，扁桃体充血，双肺呼吸音粗。谷草转氨酶（AST）51.0u/L，尿素氮（BUN）10.0mmol/L，肌酐（Cr)233.1μmol/L。因患者家庭经济困难，放弃HP治疗。第4天患者不能饮水，严重声嘶，阵发性上腹痛，精神萎靡，面色萎黄，巩膜黄染，口腔黏膜部分脱落。BUN 18.21mmol/L，Cr 438.1mmol/L。24h尿量1300ml，第5天血K+5.61mmol/L，ALT 665u/L，AST 572u/L，BUN 29.91mmol/L，Cr 704.8μmol/L，尿酸（UA） 478.0mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）531.0u/L。第6天患者因肺纤维化、胸闷、呼吸不畅，24h尿量1000ml。在医生的建议下，家人要求行HD（血液透析）治疗（坐位）。第7天患者腹部不适，强迫坐位，不能入睡，皮肤黏膜黄染。AST 608u/L，ALT 901u/L，LDH 652 u/L，BUN 50.67mmol/L，Cr 714μmol/L。第2次行HD。第8天患者开始胸闷、咳嗽、强迫坐位或半卧位，腹痛、睡眠欠佳。T 38.8℃，P 140次/min，BP 130/80mmHg。双侧颈、胸、腋下可见皮下气肿，闻及捻发音，左侧肺呼吸音减弱，肋间隙变宽，叩诊鼓音，皮肤、巩膜黄染加深。肝、肾功能严重损害：ALT 1090u/L，AST 636u/L，碱性磷酸酶（ALP）810u/L，谷氨酰转肽酶（GGT）802u/L；BUN 30.17mmol/L，Cr 447μmol/L，LDH 870.0u/L。肺纤维化严重。家人因经济困难放弃治疗而自动出院。15天后患者又来复查：肾功能恢复正常，肝功能有所好转，皮肤、巩膜黄染减轻，仍存在肺纤维化、呼吸困难。17天后死亡。例2，患者，男，52岁，农民。因和家人生气于入院30min前在饮酒量约300ml左右后自服“百草枯”约80ml。恶心、呕吐，呕吐物为草绿色液体。于2005年9月20日6∶30am被家人急送我院急诊科。查体：T 36℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 80/60mmHg。口腔溢出绿色液体。入院后给予洗胃、导泻、补液、利尿，保护胃黏膜等处理。9∶30am在我科行HP+HD。次日ALT 78.0u/L，AST 55.0u/L，BUN 15.87mmol/L，Cr 324.10μmol/L，CL 94.00mmol/L，Ca2+2.09mmol/L，Mg2+0.65mmol/L，P 2.09mmol/L，LDH 247.0u/L，又行第2次HP+HD。第3天咽部开始疼痛，咳嗽、咳痰，痰中有少许血丝，腹部稍有疼痛。咽部充血。两肺呼吸音粗。24h尿量1000ml。BUN 15.87mmol/L，Cr 324.10μmol/L，ALT 78u/L，AST 55u/L。心肌酶：LDH 247.0u/L。再次行HP+HD。第4天患者出现呃逆，咽部疼痛，黏膜充血，上腹部不适，两肺呼吸音粗。给予Vit K3足三里、内关穴位封闭。总胆红素89.4mmol/L，直接胆红素73.9μmol/L，总蛋白59.0g/L，白蛋白31.0g/L，ALT 20u/L，AST 178.0u/L，ALP 170.0u/L，GGT 682.0u/L，BUN 14.76mmol/L，Cr 387.7μmol/L，LDH 401.0u/L。又一次行HP+HD。第5天患者精神差，呕吐咖啡色胃内容物约800ml。只做HP，体内未用肝素，体外每30min追加肝素4mg，4%肝素盐水冲洗炭肾及血路管。下机后炭肾无凝血。第6天患者面色呈灰土色并有黄染，皮肤及巩膜中度黄染，口腔充血，呕吐暗红色血液约50ml左右，排出柏油样大便约300g。X线胸片示：两肺纹理增粗，密度增高（呈片状高密度纤维化征象）。3∶40pm出现呼吸衰竭；给予呼吸兴奋剂、解痉等处理后症状缓解。4∶15pm家属决定放弃治疗，要求出院。出院时病人神志不清，呼吸困难。回家后8∶00pm左右死亡。2 治疗方法 在采用常规催吐、洗胃、导泻，保护胃黏膜及抗感染、输液支持治疗及护理的基础上，于病人入院24h内行HP或HP+HD，每日1次，连续7天，间断透析至肾功能恢复正常。但HP均未做到7次，1例HP 2次，HD 2次；1例HP+HD 4次，HP 1次（均因家庭经济困难而放弃治疗）。3 结果 经HP或HP+HD治疗后，1例延长生命17天，1例1周后死亡。4 讨论 百草枯进入人体后，随血流分布到各个脏器，通过刺激、腐蚀作用影响能量合成及生成自由基对组织的损伤作用而引起多个组织器官的损害［4，5］。由于百草枯中毒，目前无特异性解毒药，给临床抢救治疗带来了一定困难。百草枯胃肠吸收率不高，只有5%～15%，尽早洗胃及应用吸附剂等可减少毒物的吸收。百草枯入血后对组织器官产生的毒性作用较晚，如能迅速使百草枯排出，可最大限度地避免组织损伤［5］。HP在百草枯中毒的治疗中是唯一有效的治疗措施，它能清除吸收入血的大部分毒物，避免了进一步的组织损伤，延长了患者的生命，同时，早期充分的HP也可预防或延缓肝、肾等脏器的损伤。【参考文献】 1 刘元生，严继明，陈康文.百草枯中毒与多器官功能衰竭.广东医学，1995，16（7）：467-468. 2 陈红平，陈家铎，唐小玲，等.复方丹参、东莨菪碱和地塞米松治疗百草枯中毒的临床和动物实验观察.中国危重病人急救医学，1997，9（9）：516-518. 3 杜夫（整理）.中毒与药物过量临床表现及救治（Internet网上病例讨论）.中国危重病急救医学，2000，12（7）：445-447. 4 张百田.农药中毒急救手册.北京：人民军医出版社，1998，229-230. 5 张少泉，李杰.急救医学与急救技术学.北京：中国医学科技出版社，1994，192.
