以骨髓坏死伴血小板减少为首发征象的急性淋巴细胞白血病1例

作者：郭笑如，傅吉春    作者单位：福建省龙岩市第一医院，龙岩 364000 【关键词】  骨髓坏死； 血小板减少； 急性淋巴细胞白血病

   1  病例资料

    患者，男，27岁，以“胸痛1 d，加剧3 h”为主诉入脘。查体：体温36．8℃，脉搏99次／min，呼吸20次／min，血压156／102 mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛，肝脾肋下未及。查血白细胞1．53×109／L，中性中幼粒细胞0.04，晚幼粒细胞0.12，杆状核0．08，分叶核0．32，淋巴细胞0．36，单核细胞0．08；血红蛋117 g/L，血小板33×109／L；生化全套碱性磷酸酶2691 u／L，谷丙转氨酶266 u/L，谷草转氨酶701 u／L，肌酸激酶2 209 u／L，α羟丁酸1565 u/L，乳酸脱氧酶2397干部u/L。骨髓象示：骨髓有核细胞形态模糊不清，经两次骨穿及反复染色仍如此。有核细胞胞浆模糊，外形不整，胞核溶解成蓝紫色云雾状。在坏死的细胞之间可见粉红色不定性物质，偶见形态尚好的有核细胞多为中、晚幼红和中性杆状核及分叶核。诊断为骨髓坏死的形态学改变。骨髓穿刺活检：镜下见骨小粱，骨髓增生极活跃伴坏死，脂肪基本消失，仅见少数几个巨核细胞，巨系明显减少，见大量裸核、浆极少，圆形小细胞，考虑淋巴细胞，部分区见明显坏死，淋巴细胞来源的肿瘤待除。腹部B超、全胸片及心电图均无明显异常。入院后经激素、抗感染、支持、升白细胞及血小板，纠正贫血等处理后，多次复查肝肾功能无明显改善，要求办理出院转上级医院，该院行多次骨穿均示：骨髓坏死，而后行胸骨穿刺，涂片报告：急性淋巴细胞白血病(原始加幼稚淋巴细胞占45％)。要求转回我院治疗，采用改良CODP(环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素、地塞米松)方案化疗，同时给予保肝泊疗，复查白细胞2．26×109／L，血红蛋白76 g／L，血小板95×109／L，谷丙转氨酶75 u/L，谷草转氨酶77 u／L，患者因经济原因，要求出院。

    2  讨    论

    急性淋巴细胞白血病常有典型临床表现如贫血、出血、感染、肝脾以及淋巴结肿大等，诊断一般并不困难。但不典型病例的诊断有一定的难度，以骨骼坏死为首发表现者更为罕见。发生坏死的主要原因是髓内小血管栓塞。—般先引起骨髓梗死，致使局部组织缺氧，进而引起坏死。国内外多数学者认为白血病浸润、转移性的肿瘤栓子或肿瘤压迫，均可引起血管栓塞，导致局部血液循环障碍，继而导致坏死。本病例应引起临床医师及检验人员的高度重视，以免误诊。