新型抗凝血灭鼠剂中毒—附2例报道
发表时间：2010-03-10 浏览次数：668次
作者：王晓莉，程洪波，罗敏智，魏宇靖，刘婷婷 作者单位：江西省人民医院 血液科 南昌 330006 【摘要】 目的 探讨新型抗凝血灭鼠剂中毒的临床表现、作用机制及其预后。方法 报告2例病例的临床表现、实验室检查、治疗后的转归。结果 2例均以腹痛、恶心、鼻出血、血尿、便血伴有全身皮肤紫癜为主要表现，并伴有典型的凝血因子异常。维生素K1是治疗这类中毒的特效药物。结论 新型抗凝血灭鼠药作用机理是干扰凝血酶原的合成，破坏正常凝血机制及增加出血倾向。对于急性出血、无基础病、既往无出血和家族病史，并有凝血机制异常的患者，一定要警惕抗凝血灭鼠药中毒的可能，同时重点询问流行病史和药物、毒物接触史，并送检毒物，包括残余食物、胃内容物、血和尿等。要及时加用维生素K1治疗。维生素K1用药期需要连续几周，我们建议持续60 d。能使治疗时间缩短。在最后一次服用维生素K1后的24 h、3 d及1周分别检查凝血酶原时间以最后确定是否可以停止治疗。维生素K3、K4等合成药物对此类鼠药中毒无效。
【关键词】 抗凝血； 灭鼠药； 凝血机制； 维生素K1
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年9月至10月本院收治的2例均为17岁的男性青年，均因腹痛，恶心，鼻出血，血尿、便血伴全身皮肤紫癜急诊入院。
1.2 临床观察
例1：吴XX，入院前20 d(9月2日)曾因全身皮肤痤疮在当地私人诊所服用中草药共5剂(每日1剂,以消炎、清热及祛风为主)。1周后（9月15日）出现腹痛、恶心、伴皮肤紫癜持续3 d，在当地医院查外周血白细胞总数增高（具体数字不详）。行胃镜检查显示：糜烂性胃炎。经当地服用奥美拉唑，上述症状仍间歇性发作。9月18日无任何诱因出现鼻出血，经反复止血纱条填塞3次，病情难以控制，并出现肉眼血尿，呕吐暗红色血块，血红蛋白由120 g/L降至60 g/L，病人出现头昏、乏力、皮肤紫癜增多且面积增大。於9月21日急诊由当地送入我科。患者既往体健，无出血病史,无类似疾病家族史，否认其他药物和毒物接触史。入院查体:神志清楚,中度贫血貌；口腔黏膜、舌体可见出血点，全身皮肤散在淤斑。心肺和腹部查体无特殊阳性发现。入院时多次查血PT 42～47 s，aPTT 114～117 s，纤维蛋白原(Fbg) 255.5 mg/dl。HBsAg和HCVAb阴性；ⅧC：76%，ⅨC：6%，给予患者1:1血浆纠正后复查:PT 14.1 s，aPTT 29 s。同时查ANA、抗dsDNA抗体、ACL均阴性；LA正常。外周血白细胞6.7×109/L、血红蛋白62 g/L、血小板238×109/L。肝肾功能均正常。尿常规：红细胞（+++）。入院后给予间隙输注冷沉淀6 u、新鲜冰冻血浆200 ml及红细胞悬液2 u。复查PT、aPTT仍显示42 s及111 s。鼻衄、腹痛及血尿仍存在。再次追问病史，今年3月患者家中曾在房间内外投放过鼠药，而此次又是在服用中草药后1周出现上述症状，故试用维生素K1 30 mg/d/静脉滴注，两天后复查PT 16 s、aPTT 44 s（均正常），继续给药5 d，连续3次（每日复查1次）PT、aPTT均显示正常。9月30日带药出院（继续用药60 d）。 例2：罗XX因入院前长期在网吧吃住，入院前一周住宿处曾投放过新型灭鼠药。因“血尿、黑便、关节肿痛3 d”於10月14日入院。在当地止血治疗无效而转入我院。追问病史：既往无出血病史。后查aPTT及PT均明显延长，血小板280×109/L。疑诊为“新型抗凝血灭鼠剂中毒”并给予维生素K150 mg/d，第2天复查aPTT及PT均明显缩短，3 d后全部恢复正常。於10月18日带药出院。
2 结 果
上述2例典型的凝血因子异常导致的出血性疾病的病例，推测由于误服灭鼠药所致。通过对这2个病例的分析讨论，可以提高我们对于灭鼠药中毒的认识，并对此类病人进行及时救治。
3 讨 论
由于市场上有各式各样的灭鼠药，例如以溴鼠灵（即雷达“鼠必死”）、溴敌隆、鼠得克、噻鼠灵和氟鼠灵为杀鼠主要成分的灭鼠药。有些灭鼠药含有几种杀鼠有效成分，抗凝血剂会和其它化学成分复配在一起。新型抗凝血灭鼠药是香豆素抗凝血剂类灭鼠药。因此，如杀鼠灵一样它们的作用机理是干扰凝血酶原的合成，破坏正常凝血机制及增加出血倾向。作用缓慢，属高效低毒，但多次进食或一次多量进食都能引起家畜中毒。一般中毒后死亡时间为4～6 d。人误食之后会有生命的危险。
由于类似“毒鼠强”的神经毒性灭鼠药物对人体有高度毒性，这类急性灭鼠药已经逐渐被禁止使用，取而代之的是对鼠类适口性好, 毒力具有选择性，且有特效解毒剂的慢性灭鼠药，即抗凝血灭鼠药。按化学结构,抗凝血灭鼠剂分为香豆素类和茚满二酮类，前者如杀鼠灵、溴敌隆、大隆等；后者如敌鼠、敌鼠钠盐、氯敌鼠等[1234]。这些鼠药的作用机制都是干扰肝脏对维生素K的作用，抑制肝脏合成维生素K依赖凝血因子(FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ),影响凝血酶原合成和致凝血时间延长[1,2,5]；毒物并可直接损伤毛细血管壁，使得管壁通透性和脆性增加，从而导致慢性、进行性、广泛出血[1,5]。这些药物的潜伏期都比较长，大多于食后第3～7d才开始出现症状，并有蓄积作用，且持续作用时间长[1,5,6]。
维生素K1为治疗抗凝血灭鼠药中毒的特效药物，治疗原则是误服后如果无明显出血表现，且凝血酶原时间正常，可予一般对症治疗，并继续观察4～5 d；如果有轻度异常，可予维生素K1 10～20 mg/d静脉滴入；对严重出血的患者：80～120 mg/d静脉滴入,出血好转后可渐减量，连续10～14 d，直到凝血酶原时间恢复正常。严重出血时可以短期内使用新鲜全血或冷冻血浆，但它们的作用不持久。维生素K3、K4等合成药物对此类鼠药中毒无效。
我们认为对于急性出血，无基础疾病，既往无出血和家族病史并有凝血机制异常的患者，一定要警惕药物(如华法林)和抗凝血灭鼠药中毒的可能，同时重点询问流行病史和药物、毒物接触史,并送检毒物，包括残余食物、胃内容物、血和尿等。维生素K1是治疗这类中毒的特效药物,要及时加用。故补充维生素K的治疗时间要足够长,不是几天而是持续几周,一般为60 d以上，疗程过短也会造成病情反复[1,6]。但是不断的检查凝血酶原时间及定期的门诊随访，有可能使治疗时间缩短。在最后一次服用维生素K1后的24 h、3 d及1周分别检查凝血酶原时间以最后确定是否可以停止治疗。
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