药物洗脱支架植入后规范抗血栓治疗亚急性血栓形成1例
发表时间：2010-03-23 浏览次数：629次
作者：唐泉，韦金儒 作者单位：广西医科大西第五附属医院心内科 广西柳州 【关键词】 药物洗脱支架； 抗血栓； 亚急性血栓形成
1 病例报告
患者男，82岁，因胸痛10 h再发并加重4 h于2007年7月23日21时20分急诊入院。既往有高血压病病史。入院诊断：① 冠心病、急性前壁心肌梗死，② 高血压病1级。
入院立即行急诊介入治疗，术中见左前降支（LAD）近段次全闭塞，中段狭窄30％，左回旋支中段狭窄85％，右冠状动脉中段狭窄70％，冠状动脉左优势分布。于LAD近段病变处行球囊扩张后植入国产雷帕霉素药物洗脱2.5×23 mm支架，造影见局部狭窄消失，LAD远端血流TIMI 3级。术后一直皮下注射国产LMWH 5 000 u q12 h，口服阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d，辛伐他汀等治疗。术后第5天患者用力大便后出现持续性胸痛，立即舌下含服硝酸甘油及静滴硝酸甘油治疗，胸痛仍不缓解。查心电图提示：窦性心律，I、aVL导联ST段弓背上抬0.2～0.3 mV，新发完全性右束支传导阻滞。2 h后复查心电图：窦性心律、V1～V6导联ST段明显抬高0.25～0.7 mV，完全性右束支传导阻滞消失。诊断为急性前壁心肌梗死再发（LAD支架内亚急性血栓形成）。再次急诊行介入治疗，术中证实LAD支架植入处血栓形成，LAD远端血流TIMI 1级。用取栓管反复负压取栓，造影见LAD血栓消失，LAD远端血流达TIMI 3级。术后换用克赛（进口LMWH）4 000 u q12 h皮下注射抗凝，阿司匹林加量至300 mg/d，继续波立维75 mg/d强化抗血栓治疗，随访3个月，患者胸痛未再发作。
2 讨 论
冠状动脉支架植入术后支架内血栓是指在冠状动脉病变植入支架后，在支架内发生血栓性病变，并经冠状动脉造影证实。其可分为：急性支架内血栓：在支架置入后24 h内发生；亚急性支架内血栓：在支架置入后24 h至1个月内发生；慢性支架内血栓：在支架置入1个月以后发生[1，2]。结合本患者发病经过、临床表现及冠脉造影结果，可以确诊患者在行急诊冠状动脉药物洗脱支架植入术后，在使用低分子质量肝素、阿司匹林、氯比格雷等规范抗血栓治疗过程中发生支架内亚急性血栓形成。目前支架内亚急性血栓形成机制尚不完全明了，除抗血小板聚集、抗凝治疗不充分外，还可能与下列因素有关：（1）血栓形成高危因素：糖尿病、吸烟、高脂血症、高血压等均为支架置入术后血栓形成重要危险因素。（2）冠心病的类型：与稳定型心绞痛相比，急性冠脉综合征患者支架植入术后血栓发生率较高；（3）冠脉病变情况：病变部位、血管口径、狭窄程度、斑块特性、局部血小板的活性、是否为旁路移植血管、是否存在C型病变等均与支架内亚急性血栓形成有关，如右冠状动脉内支架血栓发生率低于LAD、左回旋支，管径＜3.0 mm血栓发生率高；（4）支架因素：支架材料、设计、表面涂层、长度、数目、类型等；（5）操作因素：手术终点时管腔径仍较小、支架贴壁不完全、长支架、多支架、支架内重叠、局部撕裂，以及残余狭窄显著等。本例患者发生支架内亚急性血栓形成原因考虑与存在血栓形成高危因素、急性心肌梗死、不稳定斑块、C型病变、LAD病变、管径＜3.0 mm及植入药物洗脱支架等多因素有关。一旦发生支架内亚急性血栓形成再灌注仍是有效的措施，有条件者应尽早行急诊介入治疗或溶栓，必要时行冠脉旁路移植术[3]，同时使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和充分抗凝治疗。该患者在发生支架内亚急性血栓形成后，我们采用了急诊取栓术，术后LAD血流恢复TIMI 3级，术后给予强化抗血栓治疗，患者未再发生心脏事件。因此，在冠心病（特别是急性心肌梗死）介入治疗前后规范使用抗血小板、抗凝药物是药物支架植入术后预防支架内血栓形成的关键，对高危的血栓形成患者术后应给予强化抗血小板、抗凝治疗，以避免支架内血栓的发生。
【参考文献】［1］ MOUSSA I，DI MARIO C，REIMERS B，et al.Subacute stent thrombosis in the era of interavascular ultrasound guided coronary stenting without anticoagulation：frequency，predictors，and clinical outcome［J］.J Am Coll Cardiol，1997，29：612.
［2］ Farb A，Burke AP，Kolodgie FD，et al.Pahological mechanisms of fatal late coronary stent thrombosis in humans.Circulation［J］.2003，108：17011706.
［3］ 朱建华，郭静萱，毛节明，等.冠状动脉支架植入术后亚急性血栓形成一例[J].宁波医学，1997，9（1）：19.
