对HLA-DR+的重型再生障碍性贫血应用免疫抑制治疗

　　作者：陈宇辉 胡学婷 吴传印 李成芳  　作者单位： 132001 吉林吉林，吉林市医院血液科　吉林桦甸，桦甸市医院    【摘要】  目的  对免疫因素导致的再生障碍性贫血应用免疫抑制剂治疗。方法  环孢菌素ACsA，Sandoz公司生产3.0～10mg/(kg?d)，每日量分2次口服，疗程1～3年，中位数6个月，采用逐渐递增剂量，由3～5mg/(kg?d)，逐渐增加到10mg/(kg?d)，有效后逐渐减量，维持剂量2～5mg/(kg?d)。结果  对检验HLA-DR+的SAA应用环孢菌素A(CsA)治疗，取得了较好的效果。结论  检测SAA患者骨髓或外周血HLA-DR+T细胞水平对指导免疫抑制治疗具有一定意义。

　　【关键词】  再生障碍性贫血；HLA-DR+；环孢菌素A    　　再生障碍性贫血(简称再障或AA)是多种原因引起的骨髓造血功能衰竭。其中免疫紊乱在再障的发病中发挥重要作用。近年来尤其是活化T细胞及其释放的造血抑制性淋巴因子与再障发病的关系越来越受到重视。我们对检验HLA-DR+的重型再生障碍性贫血（SAA）应用环孢菌素A(CsA)治疗，取得了较好的效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组17例患者均系我科1998～2004年经流式细胞仪检测HLA-DR+住院病例，男7例，女10例，年龄11～65岁，中位年龄33岁。均按1987年第四届全国AA学术会议修订的SAA诊断标准确诊。其中SAA-Ⅰ8例，SAA-Ⅱ9例。发病至确诊＜3个月11例，3个月～1年4例，＞1年2例。

　　1.2  治疗方法  给予CsA(Sandoz公司产)3.0～10mg/(kg?d)，每日量分2次口服，疗程1～3年，中位数6个月，采用逐渐递增剂量，由3～5mg/(kg?d)，逐渐增加到10mg/(kg?d)，有效后逐渐减量，维持剂量2～5mg/(kg?d)。治疗期间随访血象、骨髓象、肝肾功能和CsA血浓度的调整剂量。

　　1.3  疗效评定标准  (1)基本治愈：贫血、出血症状消失，血红蛋白达到男120g/L，女100g/L以上，白细胞达到4.0×109/L以上，血小板达到80×109/L以，随访1年以上无复发。(2)缓解：贫血、出血症状消失，血红蛋白达到男120g/L，女100g/L，白细胞3.5×109/L左右，血小板也有一定程度恢复，随访3个月病情稳定或继续进步者。(3)明显进步：贫血、出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L，并维持3个月不下降。(4)无效：经充分治疗后症状、血象，不能达到明显进步者。

　　1.4  随访  本组17例中4例无效3个月内死亡，3例显效1例死亡，8例缓解随访1～3年，2例基本治愈随访＞4年。

　　2  结果

　　见表1，表2。

　　表1  观察17例SAA疗效  (略)

　　表2  治疗前后血象  （略）　　　　3  讨论

　　成熟T细胞上无HCA-DR抗原的表达，但以内源性、外源性激活物刺激，可表达HLA-DR抗原，成为活化的T细胞。我们检测SAA外周血中HLA-DR+ T细胞明显增高。T细胞经抗原或丝裂原的刺激后可产生多种淋巴因子，既有造血刺激因子又有造血抑制因子。再障患者由于体内T细胞亚群和活化T细胞变化。造成淋巴因子的分泌失衡，可产生过量的造血抑制性淋巴因子，从而参与SAA的发病过程。天津血研所研究发现初诊SAA患者较正常人PHA-LYCMs(外周血单核细胞培养上清液)对BFU-E和CFU-GM具有明显抑制作用，这可能与SAA患者体内HLA-DR+T细胞增高而使PHA-LYCMs中含有过量造血抑制性淋巴因子有关，而CsA治疗后SAA患者PHA-LYCMs造血抑制活性的降低可能与CsA消除了部分过多的HLA-DR+T细胞有关。相关性分析结果表明，SAA患者外周血HLA-DR+T细胞与在PHA-LYCMs的影响下BFU-E和CFU-GM的产率呈显著负相关，进一步证实SAA患者T细胞的造血抑制活性主要来自于HLA-DR+T细胞释放的造血抑制活性淋巴因子。此外免疫抑制治疗可消除SAA患者体内过多的活化T细胞，若免疫抑制治疗时间较短，部分患者HLA-DR+T细胞水平会直接影响免疫抑制治疗的疗效。因此SAA的免疫抑制治疗应坚持是足够的时间。HLA-DR+T细胞及其释放的造血抑制淋巴因子在SAA的发病中发挥重要的作用，检测SAA患者骨髓或外周血HLA-DR+T细胞水平对指导免疫抑制治疗具有一定意义。