急性淋巴细胞性白血病1例误诊分析

　　作者：王九胜  　作者单位： 435000 湖北黄石，武汉大学医学院黄石市中心医院

　　【关键词】 白血病

　　白血病一般又叫血癌，是血液或骨髓内不正常的白细胞过度增生，一般分为急性与慢性2种，而急性和慢性白血病又分为骨髓性或淋巴性。由于不正常过度增生会造成贫血、抵抗力减弱及出血等现象发生，而造成死亡。笔者在临床曾遇到白血病因临床表现不典型而误诊1例，现分析报告如下。

　　1 病历摘要

　　患者，男，24岁，3年前因双侧视力下降就诊本院眼科门诊，诊断“葡萄膜炎”，予激素注射治疗，视力恢复后间断给予口服激素维持。3年来，上述症状反复发作，均在本院眼科就诊，予激素对症治疗缓解。半年前因再发双侧视力下降，就诊湖北省人民医院眼科，诊断为“葡萄膜炎”，亦予激素治疗，住院期间发现右侧睾丸增大，B超提示：右侧睾丸弥漫性病变。未予重视，住院期间，听信黄石冶钢医院在省人民医院眼科进修医师之言，转回黄石冶钢医院住院治疗1个月，诊断同上，亦予激素治疗，因疗效不佳，于8天前转诊本院眼科住院治疗，因考虑患者3年来反复大量使用激素治疗，故此次改为小剂量激素球容注射。入院后第3天，患者出现发热，呈持续性发作，最高不超过39℃，无盗汗，胸痛，血常规检查发现WBC 4.5×109/L，Hb 7.8g/L，PLT 8.0×109/L，补充诊断“上感”，予青霉素800万u静脉治疗5天，疗效不佳，遂请泌尿外科会诊，意见：右侧睾丸增大与发热无关。请呼吸内科会诊，诊断“发热病因待查”，建议转呼吸内科治疗，该患者于入院后第8天下午转呼吸内科，转科时体温38℃，血压120/80mmHg，转科后与家属谈话，告病重，拟第2日做骨穿检查后请血液内科会诊，并予对症治疗。该患者于次日凌晨2时烦躁、冷汗、心慌、血压下降，继而便血1000ml，急予止血药物，快速补液扩容，升压抢救，经抢救90min无效，患者呼吸、心跳停止，告死亡。死因：循环衰竭。告死之后，征得家属同意后做骨髓穿刺检查，涂片2张。第2日，本院血液科检验室骨髓报告不能定论，遂第3日将标本送武汉协和医院血液科，该院骨髓片报告：急性淋巴细胞性白血病。

　　2 讨论

　　本例在本院、外院误诊为“葡萄膜炎”长达3年余，葡萄膜炎属自身免疫性疾病，激素治疗有效，可反复发作，死后诊断：急性淋巴细胞性白血病并巩膜、睾丸浸润。两者预后相差很大，因此明确诊断对预测患者预后很有必要。透过本例患者从本院至外院再至本院的诊断过程，我们可以得出以下经验教训：(1)作为临床医师，不论是内科、外科，还是耳鼻喉科、口腔科医师知识面不应只局限在本专业上;(2)对患者的诊断应遵循一元论的原则，否则容易导致错误的诊断，比如本例有发热、贫血、血小板减少、睾丸增大，没将其联系起来，导致误诊;(3)要善于从一种疾病的转归来动态诊断疾病，从而不断地反推以前诊断是否正确。比如该患者视力下降3年余，经治疗好转，后反复复发，且最后治疗无效均应考虑其他疾病的可能;(4)发现局部问题，应穷追猛打，如发现睾丸增大，本次诊断解释不了，应做活检穿刺检查，最终明确诊断，避免误诊。