孤立型巨球蛋白血症1例的免疫学诊断

　　作者：赵锐 范纯武 张颖 蔡晶 周红 郑建红

　　作者单位:100073北京电力医院

　　【关键词】 孤立型

　　原发性巨球蛋白血症又名华氏巨球蛋白血症(Waldenstr Om’s macroglobulinemia，WWG)，是具有合成和分泌单克隆性IgM能力的淋巴样浆细胞(Lymˉphoplasmacytoid cells)，属于恶性增殖的B-淋巴肿瘤，临床上患者多表现为乏力、贫血和肝、脾、淋巴结肿大，可出现粘膜出血和视力减退以及神经系统症状，如头痛、头晕等。我院诊断1例以咳嗽、咯血为主要症状且骨髓中未见大量异常浆细胞增生的IgM-κ型巨球蛋白血症患者，现报告如下。

　　1 病例资料

　　1.1 一般资料 患者，女，48岁，无诱因出现咳嗽、咳痰、咯血1年余，咳铁锈色痰，轻度胸闷、乏力、纳差，无发热、盗汗、胸痛、关节肿痛、心悸、呼吸困难等症状，曾疑为继发性肺结核，但抗结核治疗数月无效。

　　1.2 临床检查结果 (1)一般状况尚可，消瘦，血压105/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及中小水泡音;(2)胸片、肺CT示:双肺上叶可见斑片状阴影，蜂窝状改变，可见支气管气象征，纵隔无肿大淋巴结;(3)纤维支气管镜(纤支镜)检查:可见管壁鹅卵石样改变，病理检查示:呼吸道上皮粘膜慢性炎症伴轻度急性炎症;(4)肺穿刺活检:可见间质内灶性淋巴样细胞积聚，3次病理检查均未见淀粉样变特征;(5)腹部B超示:肝、脾增大，肾脏未见异常;(6)全身骨扫描示:未见骨质破坏。

　　1.3 实验室检查结果 (1)血常规检查:WBC:3.0×10 9 /L，淋巴细胞0.367，血红蛋白80g/L，血小板172×10 9 /L，红细胞沉降率103mm/h，其余检查均正常。(2)尿常规检查:各项指标均正常，尿本周氏蛋白阴性。(3)血生化学检查:白蛋白(23～26g/L)，总蛋白(45～62g/L)，肝功、肾功等均正常。(4)细菌学检查:痰找抗酸杆菌3次均为阴性。(5)骨髓细胞学检查:缺铁性贫血骨髓象，未见大量异常浆细胞。(6)免疫学检查:①免疫球蛋白定量及自身抗体检查，见表1;②血清蛋白电泳显示:IgM-κ型单克隆异常增生，患者血清在γ部位出现M蛋白带，见图1;③免疫电泳结果:IgM致密，弧形明显变异，呈克隆性改变，弧度变小，有明显的隆起，提示:IgM呈克隆性增生，见图2;④免疫固定电泳结果:在γ部位M蛋白为IgM。见图3。

　　表1 免疫球蛋白定量及自身抗体检查(略)

　　图1 血清蛋白区带电泳图谱，上图为患者血清在γ部位出现M蛋白带 下图下正常人血清(略)

　　图2 血清免疫电泳图谱，1，3孔为患者血清， 2，4孔为正常人血清(略)

　　图3 免疫固定电泳图谱，上图为γ部位用抗IgM固定后的图像下图为患者血清电泳在γ部位出现M蛋白带(略)

　　2 治疗

　　2.1 确诊前 止血药治疗无效，补充铁剂贫血不能纠正，补充白蛋白和血浆患者血白蛋白不能升至正常。

　　2.2 确诊后 给予环磷酰胺、长春新碱、泼尼松联合方案(COP方案)治疗1个疗程，患者咳嗽、咳痰和咯血症状完全消失，白细胞、血红蛋白、白蛋白均有所上升，且IgM下降至9.5g/L，2个月后复查胸片示:双上肺阴影吸收。

　　3 讨论

　　原发性巨球蛋白血症属B淋巴细胞单克隆恶性增生性疾患，目前国内外诊断标准一般为:血清中IgM>10g/L，可有贫血、白细胞及血小板减少，骨髓、肝、脾、淋巴结中有淋巴细胞样浆细胞浸润，多数无骨质破坏，本病多好发于老年人。

　　本病例临床表现以咳嗽、咳痰和咯血为主要症状，且患者肺内病变进行性发展，骨髓细胞学检查未见淋巴细胞样浆细胞，呈缺铁性贫血骨髓象，实属罕见。根据实验室及临床检查结果综合分析可除外肺结核等肺部感染疾病。由于IgM不明原因异常增高，而且免疫电泳和免疫固定电泳均显示异常M蛋白带为IgM，本病临床表现与实验室检查在很大程度上符合浆细胞增生性孤立型特征。

　　病理学诊断中有一种高丙种球蛋白血症，称为Castleman病，临床上分为孤立型及多中心型两大类。孤立型表现为血清中有高丙种球蛋白血症，其 部分可发展为克隆性增生，病变部位常位于纵隔、颈部、肺、肠系膜、阔韧带、腹膜后、肢体的软组织等，临床表现常伴有发热、贫血、血沉快等。本病临床表现及免疫学诊断为IgM单克隆增生，符合巨球蛋白血症的临床诊断标准，但骨髓及外周血中淋巴样浆细胞未见明显增生，推测这种致IgM克隆性增生的浆细胞为孤立型。本病临床特征以肺咳血为主要特征，且通过免疫抑制剂治疗后症状明显缓解，提示IgM型浆细胞局限于某些部位，产生并分泌大量的单克隆IgM于血液中，本病以肺部症状为主，系IgM型浆细胞在肺部浸润所致。