环孢菌素A联合司坦唑醇治疗重型再生障碍性贫血5年临床观察与随访

　　作者：周合冰，闫树旭，张 娟，曾 惠，付晨晓，张 越，黎金庆，刘复强 　作者单位： 101149 北京，首都医科大学血液病学系

　　[摘要] 目的 对我院2001~2005年用环孢菌素A联合司坦唑醇治疗重型再生障碍性贫血进行5年临床观察与随访,评价疗效、用药的特点与副作用。 方法 口服环孢菌素A 3~4 mg/(kg?d)，司坦唑醇 2 mg，2~3次/d，逐渐减量。结果 早期死亡2例,基本治愈4例，缓解4例。2例减药过快出现反跳，调整剂量，仍然有效。 结论 环孢菌素A联合司坦唑醇治疗重型再生障碍性贫血是安全有效的药物,逐渐减量，随时调整剂量，可提高有效率。长期应用未发现继发恶性肿瘤。

　　[关键词] 再生障碍性贫血，重型;环孢菌素A;司坦唑醇

　　我院自2001年开始采用司坦唑醇联合环孢菌素A治疗重型再生障碍性贫血，并进行5年定期随访，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2001~2005年收治的重型再生障碍性贫血13例，其中失访3例(诊断明确后放弃治疗)，可供长期观察的共10例，男6例，女4例。年龄11~34岁，体重30~70 kg，所有患者(包括2例在外院诊断)经临床、血象、骨髓象、骨髓活检，均符合张之南《血液病诊断及疗效标准》[1]。10例患者入院时均有乏力，3例有皮肤、黏膜出血，1例伴有眼底出血，病程7天~12个月 ，所有患者都未曾用过司坦唑醇或环孢菌素A(CSA)，2例在外院曾接受过输血。2例3个月内有居住新装修房屋史，1例有口服磺胺药物史，1例有乙肝大三阳，1例为汽车司机，有接触汽油史。入院时血象白细胞0.5~ 2.1×109/L，中性粒细胞绝对值 0.1~0.5×109/L，血红蛋白 34~71 g/L，血小板1~ 14 ×109/L，血小板< 10×109/L的3例。骨髓涂片增生极度低下者2例，其有核红细胞占有核细胞总数比例为5%~8%,成熟淋巴细胞占有核细胞总数比例80%~90%;增生低下者6 例，其有核红细胞占有核细胞总数比例为19.6%~45.8%,巨核细胞 0~1 个/片。

　　1.2 治疗与观察方法 环孢菌素A[华北制药厂生产，商品名：田可胶囊，3~4 mg/(kg?d)]50~120 mg，司坦唑醇2 mg 2~3次/d，同时给予肝太乐0.1~0.2 g 3次/d,肌苷片0.1~0.2 g 3次/d保肝治疗，利血生、氨肽素辅助治疗。Hb <60 g/L输注红细胞，PLT<10×109/L输浓缩血小板。停止输血后出院在门诊治疗，每月查血象、肝功能、肾功能、血糖，观察副作用。治疗3个月后复查骨髓象。血红蛋白恢复正常后2个月开始减量,减药时先减环孢菌素A用量，每次减25~50 mg，减量前观察2个月血红蛋白无下降趋势再减量，直到环孢菌素A停用,再减司坦唑醇用量,每次减2 mg，每3个月减2 mg。

　　1.3 疗效评定标准 参照1987年全国第四届再障学术会议制定的标准[2]：基本治愈;缓解;明显进步;无效。

　　2 结果

　　2例分别在治疗后2周、4周死于严重感染，此2例患者中性粒细胞绝对值为0.1~0.2×109/L，血小板2~10×109/L，其余8例中基本治愈4例，缓解4例，8例患者中5例患者治疗3个月后接受骨髓复查，复查骨髓象较治疗前骨髓象比较，有核红细胞占有核细胞比例均有上升59.6%~72%，巨核细胞1~6个。外周血象均有不同程度上升，血红蛋白先稳定再上升，上升时间3~6个月，2例长期输注红细胞的患者输血间隔逐渐延长，由每周2次输血逐渐延长至每月1次，6个月后脱离输血。其次是血小板上升，上升时间3~9个月，上升最慢的是白细胞，上升时间6~24个月。其中2例在减环孢菌素A用量过快时出现反跳，2个月内血红蛋白由正常降至60 g/L，给予环孢菌素A加量至初始剂量，重新进入治疗方案，均达到基本治愈。2例治疗期间出现呼吸道感染、发热，血象出现反跳，延长了田可减量时间。1例女性患者用药6个月后血红蛋白上升到102 g/L后因无法耐受痤疮而停药，改用中药治疗。用环孢菌素A最长的达36个月，最短的9个月。目前有3例仍在口服司坦唑醇，其余5例全部停药。副作用：多毛，痤疮，胡须，嗓音变粗，齿龈增生，血压增高，5例停药的患者均恢复，4例患者分别在用药1年后 出现ALT轻度升高(46~85 u/L)，胆红素升高30 mmol/L，加用联苯双酯及茵栀黄口服液后恢复正常，未发现继发恶性肿瘤。

　　3 讨论

　　有众多学者报道环孢菌素A联合司坦唑醇治疗再生障碍性贫血[3~4],但没有长期观察随访的报道，我们治疗10例，2例早期死亡外，其余8例全部有效，可能与我们的病例数少及所治疗的患者年龄较轻对药物的耐受性好有关。另外，由于治疗的疗程长，费用高，起效慢，治疗中患者难以坚持，因此，患者的依从性也是治疗成败的关键。药物减量过快和发热会造成血象反跳，重新治疗仍然有效，因此要在医生的指导下根据血象随时调整剂量。副作用可以耐受，不影响治疗，停药后恢复。观察5年未发现继发恶性肿瘤，是一种安全有效的药物。对于中性粒细胞低于0.2×109/L的患者有合适的供者应行干细胞移植，无合适的供者可用其他免疫抑制剂治疗。

　　[参考文献]

　　1 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准，第2版.北京：科学出版社,1998，33-39.

　　2 第四届全国再生障碍性贫血学术会议.再生障碍性贫血诊断标准.中华血液学杂志,1987,8(8):封四.

　　3 桑玉旗.环孢霉素A并康力龙治疗重型再生障碍性贫血17例.山东医药,2001,20:48.

　　4 山东再生障碍性贫血治疗协作组.环孢菌素A联合康力龙治疗重型再生障碍性贫血的疗效研究.中华血液学杂志,2001,4:215-216.