血浆置换术联合甲强龙治疗血栓性血小板减少性紫癜

　　作者：裘红英 方炳木 作者单位：323000 浙江省丽水市中心医院

　　【关键词】 血浆

　　血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一组由于弥漫性内皮细胞损伤和小血管血小板血栓形成，血小板数目因而大量消耗而减少所形成的紫癜，广泛微血栓所致多系统损害，是一种罕见的、起病急、易反复发作的、病死率极高的疾病。作者用血浆置换术(PE)联合甲基强的松龙治疗3例TTP患者，取得了良好的临床效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　3例均为本院1999年10月至2003年7月住院患者，按标准诊断血栓性血小板减少性紫癜[1]。男1例，女2例;年龄40～47岁。均起病急，因劳累或无诱因的发热、黄疸、乏力等进行性贫血，继而头痛，精神异常，行为改变，感觉、语言障碍，血小板进行性减少(血小板数7～14×109/L)，且有浓茶样尿、红细胞和管型。这些症状和体征一般在12～48h内出现。

　　1.2 治疗

　　用美国Baxter公司生产的CS-3000 PLus血细胞分离机，以及专用一次性开放式管道，用ACD-A为抗凝剂，以新鲜冰冻血浆(FFP)、白蛋白和生理盐水作为置换液。对3例TTP患者进行PE治疗，每次置换出血浆量1800～2500ml，当去除血浆量约1000ml，进行一次腾空倒袋，置换液的输注依次为30%晶体、20%胶体、50%新鲜血浆，保持出入量时刻平衡，置换速度为50～65ml/min血液循环量，对每位患者进行PE治疗4～5次。同时用甲基强的松龙500mg/d，共3d，后改强的松50mg/d，逐减量。在血小板上升到50×109/L以上，血红蛋白稳定，神经症状缓解后1周再用PE治疗1次后停止，临床继续药物治疗。本次3例患者在血浆置换过程中均无畏寒、发热、低血压、肌肉颤动、腹痛、恶心、心律失常、呼吸困难等副作用。

　　2 典型病例

　　例1 女;43岁。反复尿频、尿急2年，发热、腰酸2d入院。体检：T 37.9℃，重度贫血貌，巩膜黄染，皮肤散在瘀点，胸骨无压痛，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾未及。血常规：WBC 5×109/L，HGB 43g/L，PLT 12×109/L;Ret 8.9%，外周血涂片可见破碎红细胞3%，尿常规：尿蛋白+，红细胞++;肾功能：Cr 147μmol/L，BUN 6.31mmol/L，抗人球蛋白试验;直接试验阴性，间接试验阳性，总胆红素30μmol/L，直接胆红素8μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)884U/L;CD55、CD59正常;ANA(-)。BM：红系明显增生，可见多色性 RbC及豪一乔氏小体，粒/红比例下降，巨核系增多伴成熟障碍。皮肤组织病理学检查发现小动脉中可见有均一性“透明样”血小板血栓，PAS染色阳性。诊断血栓性血小板减少性紫癜。入院第2天诉头痛，神情淡漠，问之不答，言语不清，双瞳孔等大等圆，口角无歪斜，不能伸舌，右上肢肌力I级，右下肢肌力II级，左侧正常，急诊头颅MRI检查正常。经过4次血浆置换及加用甲基强的松龙治疗，病情明显改善，随访1年无复发。置换前后血液化验情况见表1。表1 置换前后化验检测结果(略)

　　3 讨论

　　迄今为止，TTP的发病机制仍不清楚，有多种学说：(1)研究表明内皮细胞损伤使前列环素(PGI2)生成减少、血管壁纤溶能力降低，抗血管内皮细胞自身抗体和抗糖蛋白Ⅳ(CD36)自身抗体及TTP患者血浆可诱导内皮细胞凋亡等是发病因子。(2)TTP患者血浆存在特异血小板聚集因子(37KD蛋白、59KD蛋白或钙依赖半胱氨酸蛋白酶)引起血小板聚集;(3)高分子激肽(HK)被降解，而半胱氨酸蛋白酶不能被抑制[2]。

　　文献报道证实血浆置换可以快速清除血液中异常的致病因子，补充缺乏的PGI2和保护性IgG，抑制血小板聚集和内皮细胞的凋亡，调节VWF蛋白酶[3]。PE一个血浆容量可去除70%左右的致病物质。治疗依据可能是去除了患者血浆中的超大VWF多聚体、半胱氨酸蛋白酶等某些致病物质，替换为正常人新鲜血浆，从而阻断因超大VWF多聚体或/和半胱氨酸蛋白酶等引起的血小板聚集而治疗TTP，加用激素可以抑制抗体产生，减少血小板破坏。再一方面经PE治疗调节了患者体液因子，促进患者的自身体液调节作用，而抑制血小板聚集。用PE联合甲强龙冲击治疗，有协同作用，疗效明显，临床症状和各项化验指标均明显好转，联合治疗方案优于单一治疗，但因例数较少，有待进一步观察。

　　【参考文献】

　　1 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.北京: 科学出版社,1998.285～288.

　　2 Pavord S, kelron JG, Warner MN, et al. Proteolytic degradation of high molecular weight kininogen in acute throm oticthrombocytopenic purpura. Br J Haematol, 1997, 97:762.

　　3 杨凤娥,叶宝国,陈志哲,等. 以血浆置换为主治疗血栓性血小板减少性紫癜10例. 福建医科大学学报,2003,37(2):271～218.