联合抗HP治疗难治性特发性血小板减少性紫癜12例

　　作者：苏美云 作者单位：317500 浙江省温岭市第一人民医院血液内科

　　【关键词】 血小板

　　近年来，随着对幽门螺杆菌(HP)感染引起胃肠外疾病的深入研究，HP感染与自身免疫性疾病的关系也引起了广泛的关注。特发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于抗血小板自身抗体引起的血小板减少，并导致出血倾向的一种自身免疫性疾病。自1998年Gasbarrini等[1]报道了特发性血小板减少性紫癜患者HP根除治疗后患者血小板数升高，提示HP感染可能与ITP的发生有一定的关系后，越来越多的研究报道了两者的关系。作者自2003至2005年通过联合抗HP治疗难治性ITP 12例，取得了明显效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　12例中男4例，女8例;年龄12～65岁(中位年龄32岁)，ITP诊断均符合张之南主编的《血液学诊断及疗效标准》[2]，且经肾上腺糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗2个月无明显改善。所有病例均行14C尿素呼气试验检测HP呈阳性，经抗HP治疗2周后复查14C尿素呼气试验检测HP均呈阴性。

　　1.2 治疗方法

　　12例HP感染阳性的ITP患者均在原肾上腺糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白0.4g/(kg·d)，连续5d治疗基础上联合抗HP治疗2周，所有患者在联用HP根除治疗后不再使用丙种球蛋白和增加肾上腺糖皮质激素剂量，且随着血小板计数上升渐减肾上腺糖皮质激素用量。抗HP治疗采用1999年全国HP科研协作组治疗方案[3]：奥美拉唑20 mg、克拉霉素0.5 g、阿莫西林1.0 g， 2次/d，共2周。

　　1.3 疗效判定

　　依据张之南主编的《血液学诊断及疗效标准》[2]：显效：血小板计数恢复正常，无出血症状持续>3个月，维持>2年无复发者为基本治愈;良效：血小板回升至50×109/L或较原水平上升>30×109/L或基本无出血症状持续>2个月;进步：血小板计数上升，出血症状改善持续>2周;无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。

　　2 结果

　　12例患者中显效2例、良效3例、进步4例、无效3例。总有效率75%。

　　3 讨论

　　大部分特发性血小板减少性紫癜经肾上腺糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗可获得临床缓解，但还有少部分患者经上述治疗2个月无明显改善者，临床上称之为难治性特发性血小板减少性紫癜。本组通过联合抗HP治疗难治性特发性血小板减少性紫癜合并HP感染患者12例，取得了明显效果。

　　据Miehel等[4]研究认为可能由于HP表面的Lewis抗原介导了HP与血小板的粘附，针对Lewis抗原产生的抗体与其结合后激活补体系统而导致血小板的破坏增多。另一方面，HP菌株产生的细胞空泡毒素(vaeuolatin cytotoxin A, VacA)和细胞毒素相关基因A( cytotoxin associated gene A, CagA)介导的免疫反应激活了免疫系统，从而破坏机体的免疫自稳状态。此外，ITP与HP感染都与Thl有关，Thl释放干扰素(IFN)-r、白介素(IL)-2等细胞因子，导致Thl/ Th2比例失调，分泌大量免疫球蛋白，从而血浆中抗血小板抗体增加，诱导发生自身免疫性血小板减少性紫癜。因此，作者认为在诊断ITP时，应常规进行HP检测，对HP阳性者应进行规范的根除HP治疗，以获得最佳的疗效和持久的病情缓解。

　　根除HP感染成功后血小板数量无上升或上升不显著的原因可能为：(1)与菌株有关。Takanashi等[5]发现，根除HP感染后导致血小板变化的差异与HP本身所具有的CagA蛋白有关。CagA蛋白是细胞毒素相关基因CagA基因编码的蛋白。HP可分成两种主要类型，I型表达CagA蛋白，II型则否。这也很好地解释了早期在日本、意大利和西班牙等地报告根除HP后血小板不升差异较大的原因，皆因不同的地域含CagA蛋白的HP菌株的不同而异。(2)导致ITP患者血小板数量降低是多因素作用的结果，HP可能仅为诸多因素中的一种，在某些患者中不起主要作用，故而根除HP治疗成功后也难使这类患者血小板数量得到显著提升。

　　【参考文献】

　　1 Gasbarrini A, Franceschi F, Tartaglione R, et al Regression of autoimmnue thrombocytopenia after eradication of helicobacter pylori. Lancet , 1998,352:878.

　　2 张之南.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京:科学技术出版社，1998.279～284.

　　3 中华医学会消化病学分会.幽门螺杆菌若干问题的共识意见.中华消化杂志，2000,20(2);117～118.

　　4 Michel M, Cooper N, Jean C, et al. Does Helicobater pylori initiate or perpetuate immune thrombocytopenic prupura. Blood, 2004, 103(3):890～896.

　　5 Takahashi T, Yujirit, Shinohara K .et al. Molecular mimicry by helicobacter pylori CagA protein may be involved in the pathogenesis of H.pylori-associated chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol, 2004, 124; 91 96.