连续性血液净化治疗顽固性充血性心力衰竭

　　作者：贺鹤群 朱建华 沈亚云 作者单位：315010 浙江省宁波市第一医院

　　关键字：连续性血液净化治疗顽固性充血性心力衰竭

　　连续性血液净化(CBP)治疗始于1977年，Kramer等[1]率先应用于临床，在ICU治疗对利尿剂无反应的体液超负荷患者并取得成功。经过20+年的发展，目前CBP的临床应用正在逐渐普及。作者自2003年1月至2005年12月应用CBP技术治疗18例重度顽固性充血性心力衰竭患者，取得满意疗效。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组18例，其中男10例，女8例，年龄22～84岁(平均64.2岁);均存在不同程度的肾功能不全，住院期间出现严重的充血性心力衰竭，经常规强心、利尿等药物治疗心衰难以纠正而行CBP治疗。原发病：冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，高血压性心脏病5例，扩张性心肌病 5例。

　　1.2 治疗方法

　　股静脉或颈内静脉穿刺，置入单针双腔导管建立血管通路，应用美国产BM25和瑞典产PRISMA床边血液净化机进行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。置换液速度2.5～4L/h，血泵速度180～250ml/h，净超滤量(2.4±1.1)L，治疗时间8～16h，治疗1～8d。抗凝剂采用低分子肝素，剂量根据患者凝血功能而定。此外，在CBP的同时继续针对原发病进行扩冠脉、降压、抗感染、营养支持及机械通气等综合治疗。观察治疗前后患者的临床症状、体征、平均血压(MBP)、中心静脉压(CVP)、血气分析、血电解质、血肌酐和尿素氮等的变化。

　　1.3 统计学分析

　　采用SPSS软件，对治疗前后CVP等指标作t检验。

　　2 结果

　　经过CBP治疗，所有患者胸闷、呼吸困难症状均明显缓解，由端坐呼吸转向能平卧位或低枕卧位，心率及呼吸减慢、CVP下降、血压平稳，肺部湿音明显减少、血氧分压上升，浮肿减轻、尿量增加，无严重出血、低血压及失衡综合征等并发症发生。治疗前后CVP等指标变化见表1。表1 CVVH疗程结束后中心静脉压等指标变化(略)

　　3 讨论

　　顽固性充血性心力衰竭患者存在心脏射血分数降低、心排出量减少、肾脏血流灌注不足，容易引起急性肾功能障碍或者使原已减退的肾功能进一步恶化，产生利尿剂抵抗[2];而这反过来又阻碍着心衰的治疗，使得患者对常规药物治疗反应差，临床症状、体征难以得到缓解。Sharma等[3]认为，CBP技术的应用是对传统治疗方法的一种有效辅助措施，它能提供持续、大容量的对水和溶质的清除，以降低过重的容量负荷，增强心肌收缩力，改善心衰患者的临床症状和体征。

　　本组18例应用CBP治疗后，胸闷、呼吸困难等心衰症状得到明显改善，CVP下降、血氧分压升高、浮肿减轻、心衰得以纠正。Bellomo等[4]认为，CBP可改善心衰患者的心功能，其机制可能为：(1)心脏前负荷降低、左室舒张压下降、缩小心室内径，使Starling曲线最佳化;(2)心肌细胞水肿减轻;(3)清除了循环中的心肌抑制因子。这些都使得心肌收缩力增强，有利于心衰的纠正。此外，在CHF以及肾功能不全的常规治疗中，常需严格控制水、钠及蛋白质的摄入，容易造成患者营养不良，而CBP由于其有充分的对水和溶质的清除能力，使得可以对患者进行足够有效的营养支持[5]，这在一定程度上改善了患者心肌细胞的能量供给，也有助于心肌收缩力的增强，心功能的改善。Paccagnella 等[6]认为适当的营养支持可以改善重度充血性心衰患者的营养状况和临床指标。

　　从总的治疗反应看，CBP对于顽固性充血性心衰的疗效确切，耐受性好，不良反应发生率低，比较安全，并可在床边进行治疗，便于对患者的观察及抢救，为临床上治疗充血性心衰提供了一种安全、有效的措施。

　　【参考文献】

　　1 Kramer P, Wigger W. Arteriovenous haemofileration: a new and simple method for treatment of overhydrated patients resistant to diruretics. Klin Wochenschr,1977,55:1121～1122.

　　2 Brause M, Deppe C. Congestive heart failure as an indication for continuous renal replacement therapy. Kidney International,1999,72: 95～98.

　　3 Sharma A, Hermann D. Clinical benefit and approach of ultrafiltration in acute heart failure. Cardiology,2001,96(3～4):144～154.

　　4 Bellomo R, Ronco C. Continuous haemofiltration in the intensive care unit.Crit Care,2000,4：339～345.

　　5 戴瑞鸿，林果为，林庚金，编. 内科学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，2002.381.

　　6 Paccagnella A, Calo A. Cardiac cachexia: preoperative and postoperative nutrition management.JPEN Parenter Enteral Nutr,1994,18(5):409～416.