五项生化指标在巨幼细胞性贫血和骨髓增生异常综合征的鉴别价值

　　作者：丁勇敏 周午琼 作者单位：312400 浙江省嵊州市人民医院

　　【关键词】 细胞性贫血

　　巨幼细胞性贫血(MA)主要是由于体内缺乏维生素B12或叶酸所致脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血。骨髓增生异常综合征(MDS)是一组异质性克隆性造血干细胞疾病，骨髓内细胞异常增生，常同时或先后出现红细胞，粒细胞和巨核细胞发育异常，病态造血导致进行性、难治性外周血红细胞、粒细胞及血小板减少。对于这两种疾病有重要的鉴别诊断价值。作者就五项生化指标在MA与MDS的改变作探讨，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000年1月至2007年6月本院住院患者，MA 63例，MDS 29例。MA中，男35例，女28例;年龄21～78岁，平均62岁。MDS中，男18例，女11例;年龄40～75岁，平均58岁。所有患者均符合张之南主编的《血液病诊断与疗效标准》[1]。

　　1.2 方法 日立7600全自动生化分析仪，TBIL试剂由宁波××公司提供，用重氮法测定，正常参考值<17.1μmoL/L;CHE试剂由宁波××公司提供，用酶法测定，正常参考范围4500～13000U/L;LDH试剂由宁波××提供，用酶法L→P测定，正常参考范围100～240U/L;α-HBDH试剂由宁波××公司提供，用酶法测定，正常参考范围72～182U/L;HDL-C试剂由宁波市××厂提供，用选择性抑制法，正常参考范围(1.35±0.31)mmoL/L。标本来源：初诊的MA及MDS患者入院次日早上空腹采取静脉血3ml分离血清测定。

　　1.3 统计学处理 所有数据以(x±s)表示。组间比较采用t检验，P<0.01为差异有显著性。

　　2 结果

　　初诊的MA患者TBIL轻中度增高，LDH及α-HBDH明显增高，CHE、HDL-C明显下降，而MDS患者TBIL正常或轻度改变，LDH及α-HBDH正常或轻度增高，CHE、HDL-C正常或轻度下降。两组五项生化指标比较见表1。

　　表1 MA患者组与MDS患者组五项生化指标对比(略)

　　注：两组比较P<0.01

　　3 讨论

　　MA与MDS是两组本质不相同的疾病，前者主要是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏引起的DNA合成障碍，导致骨髓细胞系列改变的一组良性贫血。后者是一种造血干细胞疾病，属恶性细胞克隆增生的范畴。有资料显示，MA与 MDS患者血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板计数差异无统计学意义[2]，两者临床上均可出现大细胞性贫血及全血细胞减少，骨髓检查中两者均可出现三系形态改变(包括原、早、中、晚幼红细胞核浆发育不平衡，形态异常及巨核细胞、粒细胞异常)，两者容易混肴。MDS具有向白血病转化的高风险，近年来，WHO分型已将MDS归类为髓系造血系统恶性肿瘤。MDS诊断的重要依据是骨髓病态造血现象，但病态造血又并非MDS所特有，故在诊断MDS时，要进一步排除其它可能病态造血的疾病，特别是MA，可表现为外周血全血细胞减少，且两者的骨髓粒系、红系及巨核系三系细胞形态均有不同程度的类似骨髓形态和骨髓病理表现，在诊断上容易混肴。作者在临床上发现，MA患者中总胆红素(TBIL)、胆碱酯酶(CHE)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)有显著的改变，表现为TBIL轻中度增高，LDH及α-HBDH明显增高，CHE、HDL-C明显下降，而MDS患者不存在这种改变。

　　MA病理生理改变为无效性红细胞、粒细胞、血小板生成，称为髓内溶血或原位溶血，巨幼细胞和大型红细胞生存期较正常为短，可出现血清TBIL增高，LDH增高，特别是LDH1、LDH 2(来自幼红细胞)增高[3]。α-HBDH主要存在于心肌，在心肌受损时释放入血，患者急性心肌梗死时血清α-HBDH显著增高，此外在肝炎和肌营养不良患者中，α-HBDH也增高，α-HBDH反映了LDH1、LDH 2的活性，因此，作者认为α-HBDH增高亦与骨髓原位溶血，红细胞破坏增加有关，而非肝、心肌病变所致。CHE活性降低主要见于有机磷农药中毒、高甘油三酯血症、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全，营养不良等患者，而MA患者常存在长期食欲不振，HDL-C降低与营养不良有关。作者在研究中还发现，MA患者给予叶酸、维生素B12治疗，随着血象的恢复，TBIL、CHE、LDH、α-HBDH、HDL-C也逐渐恢复正常。因此，MA患者的BIL、CHE、LDH、α-HBDH、HDL-C显著改变是MA本身病理生理改变所致，而非其他病变。

　　近年来，血液病先进的诊断方法较多，如分子生物学，染色体检查，电镜检查，但从卫生经济学的角度出发，以及基层医院大多不具备这些条件，甚至不具备测定叶酸、维生素B12的条件。作者建议，如果在临床上碰到大细胞性贫血，全血细胞减少症，作骨髓检查难以区别MA及MDS时，做生化检测出现TBIL轻中度增高，LDH及α-HBDH明显增高，CHE、HDL-C明显下降时，即应首先考虑MA，给予叶酸、维生素B12试验性治疗，一般3～5d内症状改善，1～2周内白细胞和血小板恢复正常，继续治疗4～6周贫血纠正。本研究结果可以减轻病家的身心负担及经济负担，有显著的社会效应，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　1 张之南. 血液病诊断与疗效标准. 第2版. 北京：北京科学技术出版社，1998. 20～26.

　　2 孙明丽. 骨髓增生异常综合征与巨幼细胞性贫血临床特征的比较. 临床荟萃，2005，20(22)：1282.

　　3 陈灏珠. 实用内科学. 第12版. 北京：人民卫生出版社，2006.2351.