低分子肝素治疗急性白血病并发DIC疗效观察

　　作者：姜铧, 章正华, 夏云金, 张霞, 刘瑜, 宋斌, 张巍

　　【关键词】 弥散性血管内凝血;低分子肝素;疗效;急性白血病

　　弥散性血管内凝血(DIC)是急性白血病的常见并发症，其来势凶,预后差。早期积极治疗有助于及时中止其进一步发展,延长急性白血病患者的生存时间。低分子肝素在阻断DIC病理过程和恢复正常出凝血功能中起着极其重要的作用,而其加重出血和诱发血小板减少等不良反应较普通肝素更为少见。我科于2000年1月-2005年12月应用低分子肝素治疗29例急性白血病并发DIC的患者,取得较好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料所有58例急性白血病并发的DIC诊断均符合国内DIC诊断标准[1]。全部病例均有出血表现，包括皮肤瘀斑、口腔粘膜血泡和(或) 牙龈渗血、鼻腔出血、注射部位出血、脑出血或咯血,其中出现多器官功能损害4例，休克2例。急性白血病类型为急性淋巴细胞白血病9例，急性髓性白血病49例(其中M1 4例，M2 13例，M3 17例，M4 3例，M5 12例)。初治病例50例，白血病复发8例。依随机对照原则，分为低分子肝素治疗组和普通肝素组。低分子肝素治疗组29例，年龄15～73岁,平均年龄36.5岁，其中男17例,女12例。普通肝素组29例，年龄15～70岁, 平均年龄34.8岁，其中男15例,女14例。

　　1.2 治疗方法DIC一旦确诊, 低分子肝素组给予低分子肝素5 000 U,皮下注射每12 h 1次;普通肝素组给予普通肝素75～150 U/(kg?d), 皮下注射每4～6 h 1次或持续静滴。两组肝素应用疗程均为用至DIC诱因去除,即引起DIC基础疾病好转或消失,对于血小板小于10×109/L或有明显出血者给予输注血小板,并根据临床出血症状轻重及出凝血化验指标酌情给予新鲜冷冻血浆、冷沉淀等输入。对于原发病的治疗，急性淋巴细胞白血病多选用VDP方案, 急性髓性白血病选用DA方案(M3选用维甲酸或亚砷酸诱导方案),复发病例选用二线化疗方案。

　　1.3 观察指标用药期间动态观察出血、栓塞等临床表现情况, 肝素治疗前后检查患者的DIC指标:包括血小板计数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(Fbg)、血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3P实验)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和D-二聚体等检查。病程中根据需要随时复查上述监测指标，指导治疗。

　　1.4 疗效评定出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失;低血压、瘀斑等体征消失;血小板计数、纤维蛋白原含量以及其他凝血象和实验室指标恢复正常为痊愈。以上3项指标中,有2项符合要求者为显效。经治疗无好转或病情恶化死亡者为无效[1]。

　　1.5 统计学方法采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 疗效低分子肝素治疗的29例患者总有效率93.1%,普通肝素治疗的29例患者总有效率69.0%。两组比较，治疗效果有显著性差异(P=0.019)，见表1，说明低分子肝素治疗组治疗效果优于普通肝素治疗组。两组治疗有效病例中PT、APTT及纤维蛋白原较D-二聚体先恢复正常。58例患者中原发病经治疗后完全缓解39例，部分缓解8例，未缓解或放弃治疗11例。

　　表1 治疗组与对照组疗效比较(略)

　　注：与对照组相比,*P<0.05

　　2.2 不良反应低分子肝素治疗过程中, 2例患者出现脏器功能不全，1例休克患者经治疗后恢复正常，均未出现应用低分子肝素后出血表现加重的情况;普通肝素治疗组中9例出现血小板进一步减少，4例出现皮肤瘀斑增多及鼻腔出血，1例因脑出血加重而死亡，1例死于多器官功能衰竭，2例应用普通肝素5 d效果不佳,改用低分子肝素后出血症状减轻,出凝血指标好转。二组患者均未出现其它严重不良反应。

　　3 讨论

　　DIC是急性白血病的一种严重并发症，是急性白血病患者死亡主要原因之一，严重影响白血病患者的预后。特别在疾病早期死亡病例中，DIC所致占60%以上，因此，避免DIC发生及积极治疗是减少急性白血病死亡率，改善预后的重要措施。DIC是一种复杂病理生理过程的临床出血综合症，广泛的毛细血管内微血栓形成是DIC的主要病理变化。以微循环障碍、出血倾向及全身脏器功能衰竭为主要临床表现,需要积极处理,否则可导致严重后果。DIC可发生于各型急性白血病，急性白血病化疗方案与化疗时机的选择对减少白血病诱导治疗中发生DIC甚为重要。本组病例中DIC的转归与原发病的缓解与否有一定的相关性，急性白血病并发DIC的治疗，是临床治疗的难点，肝素是治疗DIC的一个关键药物。普通肝素应用于DIC治疗已有40 多年的历史,经历了由大剂量、中剂量到小剂量的使用过程,但由于可引起血小板减少,并发出血危险性大, 需常规监测凝血时间,临床应用受到一定限制。而低分子肝素是由普通肝素裂解或分离出的低分子碎片,其抗因子Xa与抗凝血酶活性之比为4∶1,从而发挥很强的抗血栓形成作用,且出血并发症少。低分子肝素去除了部分与血小板结合的部位,较少引起血小板减少及功能障碍,其对AT-Ⅲ的依赖性较低,且不诱发AT-Ⅲ下降,与内皮细胞的亲和力较弱,诱发肝素诱导性血小板减少并血栓形成者较普通肝素少[2]。低分子肝素在预防DIC和治疗慢性或亚急性DIC时优于普通肝素[3]。DIC患者对低分子肝素有良好耐受性,并可以取得有益的治疗效果[4]。对比观察本组病例，低分子肝素治疗组，29例患者27例有效,有效率为93.1%,而普通肝素治疗组总有效率69.0%，表明低分子肝素治疗DIC,疗效优于普通肝素。而且本组病例在治疗过程中,未发现使用低分子肝素后出血加重的病例,亦勿需APTT监测,说明低分子肝素治疗DIC是安全有效的,且副作用小。而应用普通肝素治疗时发生肝素相关血小板减少据文献报道可高达30%～75%[5],本病例中肝素治疗组血小板减少达31.0%。如果在急性白血病并发DIC时应用普通肝素,由于本病已有血小板下降,在发生肝素相关性血小板减少时,临床上很难鉴别是由于DIC加重所致,还是与应用肝素有关，不利于疾病观察。总之，临床应用低分子肝素治疗急性白血病并发DIC是安全、有效、简单的较好方法，值得临床推广。

　　[关键词] 弥散性血管内凝血;低分子肝素;疗效;急性白血病

　　[参考文献]

　　[1] 张之南主编.血液病疗效及诊断标准[M].第2版.北京:科技出版社,1998:319-321.

　　[2] 宋善俊,王鸿利,李家增主编.弥散性血管内凝血[M].第2版.上海:科学技术出版社,2001:173-184.

　　[3] 陈少明,蔡毅峰.低分子肝索治疗DIC20例疗效观察[J].陕西医学杂志,2003，32(3):255-256.

　　[4] 陈玲珍,尹松梅,聂大年,等.低分子肝素治疗弥散性血管内凝血疗效观察[J].广东医学,2005,26(4):550-551.

　　[5] 姚尔固.再谈肝素相关性血小板减少症[J].河北医科大学学报，2000,21(3):190-192.

　　(郧阳医学院附属太和医院血液内科，湖北 十堰 442000)