幼年型粒单核细胞白血病血液学观察

　　作者：苏军华 王翠霞　 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院检验科

　　【关键词】 幼年型粒单核细胞白血病;血细胞形态学;多能干细胞;基因

　　幼年型粒单核细胞白血病(jevenile myelomonocytic leukemia,JMML)是一种发生于儿童的克隆性造血干细胞疾病，以粒细胞及单核细胞增殖为主要特征。以低年龄组发病率高，发病年龄多<4岁，男性多于女性。我院近年来诊断了4例JMML，由于本病比较少见，为了进一步提高临床医师与实验室诊断医师对JMML的认识，本文对JMML的血象、骨髓象血液学改变及临床特征进行了观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　4例JMML均为我院2006至2009年按WHO标准确诊的，全部为男性，年龄0.6～3岁，平均年龄1.46岁。

　　1.2 研究方法

　　JMML骨髓涂片、血涂片经瑞吉氏染色后，在光学显微镜下，血涂片计数100个白细胞，骨髓涂片计数200个有核细胞，并对骨髓象粒系、红系、巨核细胞形态学进行详细的观察。将血涂片做中性粒细胞碱性磷酸酶染色(neutrpphil alkaline phosphate，NAP)，油境下计数100个分叶核粒细胞、杆状核粒细胞，分别记录分级情况，计算其总积分值。

　　1.3 融合基因检测

　　用逆转录酶聚合酶链进行BCRABL融合基因检测。

　　1.4 临床表现

　　食欲差4例，发热2例、皮疹2例、可见散在出血点1例，肝脾肿大4例，肝右侧肋缘下2～4 cm,脾左侧肋缘下2～6 cm。

　　2 结果

　　2.1 外周血细胞

　　(1)血红蛋白：轻度贫血1例105 g/L,中度贫血2例62～82 g/L,重度贫血1例53 g/L。(2)白细胞:全部增高4例(14.4～41.4)×109/L。(3)血小板：减少3例(4～66)×109/L,正常1例 100×109/ L。(4)白细胞分类：原始粒细胞2例，范围0.01～0.02，可见幼稚粒细胞3例，范围0.02～0.11，可见原幼单核细胞1例(原始单核细胞0.01、幼单核细胞0.06)，单核细胞增多4例，范围0.10～0.18，单核细胞绝对值(2.60～3.96)×109/ L，可见幼红细胞2例。

　　2.2 骨髓血细胞形态学

　　骨髓有核细胞增生极度活跃3例，明显活跃1例。原始粒细胞0.02～0.08，可见原幼单核细胞1例(原始单核细胞0.02、幼单核细胞0.05)，单核细胞0.005～0.025，伴嗜酸粒细胞增多1例0.06。巨核细胞：减低2例 2～3只，增高2例42～212只。病态造血现象：两系有病态造血2例，其中粒、红病态造血1例，粒、巨病态造血1例，粒系有病态造血1例，病态造血不明显1例。粒系病态造血可见巨中、巨晚、巨杆状粒细胞、多分叶粒细胞及环形核粒细胞。红系病态造血可见巨幼红细胞，双核幼红细胞及多核幼红细胞。巨核细胞病态造血可见小巨核细胞 ，大血小板。

　　2.3 其他检查

　　碱性磷酸酶染色;4例均正常。积分0～34分。有2例进行了BCR/ABL融合基因检测，结果为阴性。

　　3 讨论

　　对JMML的诊断，1997国际儿童单核细胞白血病工作组建议将CMML、JCML、单体7统一命名为JMML。诊断标准必须满足以下条件[1]：(1)外周血单核细胞增多>1×109/ L;(2)外周血和骨髓原始细胞<20%;(3)无Ph染色体或BCR/ABL融合基因;(4)加上以下≥2项： ①比同年龄者血红蛋白F增多;②外周血出现幼稚粒细胞;③血细胞>10×109/ L;④克隆性染色体异常(如单体7);⑤体外髓系祖细胞对GMCSF敏感性高。本组4例中均符合必要标准，单核细胞绝对值 >1×109/ L，BCR/ABL融合基因阴性，骨髓原始细胞增多但<20%，能满足第4条中2条诊断标准。血涂片可见原始粒细胞、幼稚粒细胞及幼红细胞，白细胞全部增高，患者有不同程度贫血，血小板减少。碱性磷酸酶染色在JMML诊断中无特异性，伴有感染时可以增高，也可以正常或阴性。根据外周血细胞检查、骨髓象形态学、结合临床表现及其他检查，确诊为JMML，其中1例伴嗜酸粒细胞增多。由于实验条件有限，目前尚不能完善所有实验室检查。

　　JMML在儿童和青少年中很少见，发病率占儿童全部白血病的2%～3%[2]。以低年龄发病率高(约为1.8岁)，男性多于女性[3]，本组4例患者全部为男性，年龄<3岁，平均1.46岁，与文献报道一致。单核细胞的增殖总是累及外周血和骨髓，病态造血现象较成人CMML轻，有的病例早期病态造血不明显。对JMML的诊断外周血显得尤为重要，外周血单核细胞的增多比骨髓象明显，因此血涂片细胞形态学更具有诊断价值[4]。

　　JMML 是一种多能干细胞起源的克隆性疾病。通过研究证实，发病机制与基因的异常及新的基因突变有关。(1)基因异常：JMML发病涉及到通过RAS 路径的细胞生物信号传导异常所导致的瘤细胞对GMCSF 的高度敏感。2/3～3/4 的JMML 患者存在GMCSF 信号传导途径的异常(如NF1 抑癌基因失活、NRAS、KRAS2 和PTPN11 原癌基因突变)[5]。(2)NF1 基因异常： NF1 基因异常者患JMML 的几率增高200 倍以上，临床上11%的JMML 患儿同时患有神经纤维瘤。绝大多数NF1 基因异常患者都表现为常染色体显性的错义或无义突变。(3)RAS 基因突变：RAS 基因点突变可见于约20%JMML 患者;JMML 中NRAS 或KRAS2基因点突变，导致密码子12、13 和16 的氨基酸被替换，RAS相关的GTP 酶活性降低，将RAS 锁定在活性状态。具有RAS 基因突变的JMML 患者是异质性的，有的患者症状明显进展快，有的患者未经移植治疗却能存活20 年以上。(4)PTPN11 基因突变 PTPN11 位于染色体12q24.1，编码酪氨酸磷酸酯酶SHP2，PTPN11 是JMML 最常见的突变靶基因，近期有关JMML发病的研究认为PTPN11 是编码磷酸酯酶的第1 个原癌基因。(5)染色体异常 36%的JMML 患者存在染色体畸变(26%为7 号染色体单体，10%为其他畸变)，其余2/3 患者核型正常。

　　JMML预后差，病情进展迅速，如果不进行治疗是一种快速致命性疾病，化疗对于JMML几乎是无效的，治疗相关性病死率很高，缓解率较低。造血干细胞移植是治疗JMML有效的方法，越小的年龄及男性患者在接受治疗后预示较高的生存率，提倡确诊后立即进行造血干细胞移植，

　　【参考文献】

　　1 Niemeyer CM，Fenu S，Hasle H，et al.Differentiating juvenilemyelomonocytic leukemia from infectious disease.Blood，1998，91：365367.

　　2 吴南海.幼年粒单细胞白血病发病机制和治疗进展.中国实用儿科杂志，2010， 25：318320.

　　3 Hasle H.Myelodysplastic and myeloproliferative disorder in children.CurrOpin Pediatr,2007,19:1 8.

　　4 刘瑜，万楚成，夏云华.骨髓活检切片与涂片同步分析对诊断骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病意义的探讨.检验医学，2005，20：579581.

　　5 Koike K，Kazuyuki M.Recent advances in the pathogenesis andmanagement of juvenile myelomonocytic leukemia.Br J Haematol，2008，141：567575.