连续性血液净化技术在多器官功能障碍综合征及急性肾衰竭中的应用24例

　　作者：黄洪涛

　　【关键词】 血液净化,多器官功能衰竭,肾功能衰竭

　　0引言

　　多器官功能障碍综合征(MODS)是多种疾病的危重并发症，伴有急性肾衰竭患者的预后更差. 虽然有间断性血液透析(IHD)、腹膜透析(PD)和连续性血液净化(CBP)等多种治疗技术和方式，但大多数病例是在出现急性肾衰(ARF)后才行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，故重症的MODS死亡率很高，尤其是同时伴有ARF的患者. 我们回顾性总结了本院24例MODS和ARF患者行CRRT治疗的临床应用体会，现报告如下.

　　1对象和方法

　　1.1对象患者24(男10，女14)例，年龄8～70岁. 原发病为因有产后大出血合并急性肾衰6例，狼疮性肾炎合并急性肾衰2例，急性胰腺炎合并急性肾衰2例，心脏术后合并急性肾衰1例，慢性肾衰伴心衰8例，慢性肾衰伴重度水肿5例. MODS及ARF诊断标准参考“MODS病情分期诊断及严重程度评分标准”. 其中ARF诊断标准:无血容量不足，尿量<20 mL/h持续6 h以上，利尿剂冲击后尿量不增加;或血肌酐>176.8 μmol/L. 所有患者治疗前均为少尿或无尿，经扩容、利尿、强心、扩血管、肾上腺皮质激素等正规应用均未使病情改善.

　　1.2方法①治疗方法： 除6例慢性肾衰患者采用原有的动静脉内瘘作血管通路外，其余患者采用右侧颈内静脉或股静脉留置双腔导管建立血管通路. 使用德国Diapact CRRT机型，AV600s型血滤器，Treeful置换液，后稀释法行连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗. 置换量1～2 L/h,血流量150～220 mL/min,24 h不间断治疗，直至患者尿量恢复或死亡. 结合中心静脉压随时调整超滤速度，采用小剂量低分子肝素或无肝素法抗凝或依病情及滤器情况而定. ②观察指标: 于患者治疗前和治疗结束前查血尿素氮(BUN), 肌酐(SCr), 尿酸(UA)及电解质，以及对治疗中存活者CVVH治疗时间、CVVH开始后尿量恢复时间等指标进行比较. 治疗后BUN，SCr及UA的下降率(%)=(1-治疗后/治疗前)×100%. ③统计学处理: 结果以x±s表示，治疗前后的比较采用成对样本t检验，以P<0.05被认为有统计学意义.

　　2结果

　　在24例患者中,存活14例(57%)，死亡10例(44%). 死亡原因为低心排血量综合征和多脏器功能衰竭. 存活者治疗过程中血压、心率平稳，无治疗相关并发症. 所有患者治疗过程中BUN，SCr，UA显著下降，下降率在41%～56%之间，在治疗过程中内环境较稳定，血清电解质在治疗前后无明显波动(P>0.05，表1).

　　表1连续性静脉血液滤过治疗前后尿素氮(BUN)，肌酐(SCr)，尿酸(UA)及血清电解质的变化(略)

　　3讨论

　　多种原因引起的炎症反应可引起急性肾损害，严重时可导致多脏器功能障碍，轻中度的ARF经临床治疗就可恢复，但重症ARF尤其合并MODS的患者，通常存在全身炎症反应综合征、内毒素血症、水钠潴留、低心排血量、电解质及酸碱平衡紊乱、血流动力学不稳定，需大量静脉营养、药物支持、机械通气及循环支持治疗[1]. 这就需要一种能持续缓慢及能同时纠正复杂内环境紊乱的治疗措施来治疗或延缓病情的进一步发展. CVVH治疗的特有机制在该类患者的应用中表现出了明显的优势. 发现CVVH可广泛用于MODS及ARF合并心功能不全、脑水肿、高分解代谢状态、严重的水肿等. 它有如下特点：①治疗中患者的血浆氮质代谢产物浓度更为平稳，避免了IHD中氮质代谢产物出现明显的高峰和低谷的变化[2];②能有效地清除循环中的炎症介质;③能改善肺毛细血管的通透性和氧的弥散功能;④持续稳定地清除体内毒性物质和过多的水负荷，维持机体内环境稳定及纠正电解质和酸碱平衡紊乱. 因此，对出现ARF的低血容量患者经正规治疗后若仍无尿量恢复，应尽早或在合并其他器官衰竭初期进行CVVH治疗，以缩短少尿或无尿时间，有利于提高患者的生存率和改善预后. 治疗时机选择得越晚、发生功能障碍的脏器越多，患者病情恢复得越慢，预后也越差.

　　【参考文献】

　　[1] Ludones F,Chiotti G,Carrier M,et al. Continuous renal replacement therapy after cardiac surgery [J].Blood Purify,2004,22(3):249.

　　[2] Ji DX, Gong DH, Xie HL,et al.A retrospective study of continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in severe acute renal failure[J].Chin Med J,2001,114(11):1157.

　　(河南大学淮河医院透析室，河南 开封 475000)