地震伤员合理用血的体会

　　作者：于丽君,李翠莹　　作者单位：成都军区总医院输血科，四川 成都 610083

　　【关键词】 地震伤员,合理用血

　　5.12汶川特大地震，造成房屋倒塌，大量群众被埋压。地震后有30多万伤员急需救治，我院在此次抗震救灾中接诊伤员4000余名，收治住院1095名。地震伤主要有开放性上下肢骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、挤压综合症、颅脑外伤及复合外伤、内脏破裂等，所有伤员都有不同程度的失血，重伤员还有失血性休克，抗失血性休克、手术及坏死组织清创等治疗都需要大量血液输注。因此救治伤员的过程中科学合理的用血显得尤为重要。而成分输血由于所输血的血液成分较同体积全血的纯度和浓度更高、效果更好，同时可避免因输入不必要成分而引起的副反应，因而更科学合理[1]。

　　1 骨折病人的合理用血

　　1.1 骨折病人情况 在此次地震中骨折病人居首位，我院收治的伤员有43%是骨折病人，主要是上下肢创伤性骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、胫腓骨粉碎性骨折。

　　1.2 骨折伤的治疗用血 在严重挤压伤所致肌肉丰富部位的骨盆、股骨骨折可造成局部组织缺血、坏死，一旦解除压力，伤部毛细血管破裂,血管通透性增高，从而可发生大量隐形出血、血浆渗出，应估计出血量适当输注血浆,血浆具有促进血小板的粘附作用，改善血小板聚集功能，有效阻止凝血异常的发展，重建凝血功能，帮助止血。输注指针为：PT或APTT延长超过1.5倍和(或)纤维蛋白原浓度不足1g/L，并有临床病理出血征象，输注量一般为血浆容量的30%，约12～15ml/kg[2,3]。脊柱骨折合并脊髓损伤时在输血补充血容量不足的同时，应在输血、输液总量和速度方面予以适当控制，这样既可达到抗休克的目的，又可防止脊髓水肿，从而避免加重脊髓损伤。地震伤员中有些由于肢体长时间的压迫，引起肢体坏死，须截肢挽救伤者的生命。截肢手术中出血较多，大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血液灌流，出血明显，必须输注红细胞悬液，才能纠正组织缺氧。应估计失血量合理输血，失血大于20%血容量，Hct小于0.30需要输血[4]。血红蛋白在80～100g/L之间不需输血，小于80g/L应输血。每输1个单位的红细胞悬液，可使成人的血红蛋白提高5g/L[5]。

　　2 挤压综合症的合理用血

　　2.1 挤压综合症 四肢或躯干等肌肉丰富的部位受到外部重物长时间的挤压作用造成肌肉组织的缺血坏死，在挤压解除后出现以肢体肿胀、肌红蛋白血症、肾功能衰竭、电解质紊乱、酸中毒等为特点的一系列全身症状。挤压综合症是灾害发生后除直接外伤外第二位死亡原因，往往在压迫解除后出现，部分伤员因休克或高钾血症于24小时死亡，7～12天多发生急性肾衰。

　　2.2 挤压综合症的治疗用血 对于发生严重高钾血症和严重肾衰的患者应首选血液透析治疗，透析是最有效的挽救生命的方法。我院收治的地震伤员中有7名伴有急性肾衰，都进行了连续性肾脏替代治疗(CRRT),平均每人每天透析用红细胞悬液8U，血浆2000ml。应尽量使用保存1～7天的新鲜红细胞悬液，补充血容量的同时,能尽快提高血液的携氧能力。挤压综合症患者因其病理改变、凝血功能紊乱等原因，出血较多输血量较大。大量输血会出现伤口渗血，皮下出血，穿刺处出血，可出现病理性出血。主要原因有大量输液、大量输血导致稀释性血小板、凝血因子减少;大量输入库存血及大出血创伤会导致低体温，低体温会严重影响血小板功能;广泛的组织损伤释放大量组织凝血活酶，导致弥漫性血管内凝血，消耗大量的血小板和凝血因子;大量输血时由于红细胞破坏释放大量ADP(二磷酸腺苷),促进血小板聚集[6]。因此血小板和冷沉淀应适当补充，血小板计数低于50×109/L,应适当的输注血小板，纤维蛋白原小于0.8g/L,应输注冷沉淀，每10kg体重输冷沉淀1～1.5个单位[4]。

　　3 脑外伤患者的合理输血

　　3.1 颅脑损伤 颅脑损伤是地震中死亡率较高的，早期死亡率达到30%，早期诊断、及时采取手术或非手术综合治疗积极防治脑水肿，控制颅内压是抢救治疗重型颅脑损伤的关键。颅脑是全身血管最丰富的部位，其损伤后出血量较大且迅速，颅脑创伤后控制出血，去除病因是减少输血的关键。

　　3.2 颅脑损伤的治疗用血 我院在5月21日收治了被埋196小时的赖元平，诊断为严重颅脑损伤、左侧脑内血肿、酸中毒、失血性休克，早期在前方野战医院输注红细胞悬液8个单位，及时控制了失血性休克。21日在我院输注红细胞悬液3个单位，血浆1200ml，补充血容量，提高患者对手术的耐受性。22日病人进行了颅脑清创术、血肿清除术，使患者暂时脱离了危险，术中输注了4个单位红细胞悬液，400ml血浆。术后4天每天补充红细胞悬液1个单位，血浆400ml,由于及时去除病因，控制出血，该患者输血量也得到控制，患者病情稳定，身体状况恢复较好。有较轻脑外伤择期手术的患者可根据年龄、病情允许的情况下建议患者自体输血，以满足输血的治疗。自体输血一直被认为是最安全的输血疗法，无传播疾病的风险，也不会引起同种免疫反应[5]。

　　4 输血要严格掌握适应证

　　此次地震伤救治中，我科为临床提供了安全、有效的血液成分，有利的保障了伤员用血。但仍存在没有严格掌握适应证，滥用血浆补充血容量补充营养增强免疫力等问题，血浆的用量占到总用血量的69%。血浆有扩容的作用，但严重心功能不全或血容量低的患者，输注后可能加重循环负荷引起心衰，而且因血浆可传播存在于全血中的大部分传染病病原体，易引发输血反应，很多情况下血浆的输注风险大于其可能给患者带来的好处[7，8]。有些患者没有达到输血指证，医生为保平安盲目输注红细胞悬液。输血是治疗疾病、抢救生命的一种有效手段[9]。但是，输血有可能出现副反应，并传播疾病，给患者健康带来威胁。故应提高“血液安全”意识，严格控制血液,科学合理用血。

　　【参考文献】

　　[1] 代文杰，胡 震.各种成分输血的选择和应用[J].2007,27(2):108.

　　[2] Hellstern P,Haubelt H.lndications for p lasma in massive transfusion[J].Thromb Res,2002,107(suppl1):S19～22.

　　[3] Hellstern P,Muntean W, Schramm W,et al.Practical guidelines for the clinical use of Plasma[J].Thromb Res,2002,107(suppl1):S53–57.

　　[4] 田兆嵩.临床输血指南[M].东莞:东莞市血液中心出版社,2005.177,183.

　　[5] 高 峰.临床输血与检验[M].第2版.北京:人民出版社,2008.150，172.

　　[6] 杨天楹，杨成民，田兆嵩.临床输血学[M].北京:北京医科大学出版社,1993.336～337.

　　[7] Dinare Ⅱo CA.Interleukin-1 and interieukin-1 antagonism[J].Blood,1991,77(8):1627.

　　[8] Kushner Ⅰ.Regulation of the acute phase by cytokines[J].Perspect Biol Med,1993,36:611.