霉酚酸酯治疗频复发肾病综合征
发表时间：2009-06-26 浏览次数：992次
作者：肖继红
作者单位：厦门市第一医院儿科, 厦门 361003
【关键词】 霉酚酸 肾病综合症 复发
频复发肾病综合征是指肾病复发半年内＞2次或一年内达到3次者，属于难治性肾病综合征的一种类型,既往常用激素加环磷酰胺冲击治疗,但临床上碰到有些病例仍出现复发,治疗棘手。笔者应用霉酚酸酯(MMF)联合中小剂量激素治疗频复发肾病综合征21例,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集2002年3月-2007年7月笔者医院儿科频复发肾病综合征21例,男性16例,女性5例,年龄中位数9岁(6～12岁),均为原发性肾病综合征,符合文献[1]诊断标准。排除药源性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、链球菌感染后肾炎等继发因素。其中肾活检10例,病理结果为:微小病变3例,轻中度系膜增生性肾小球肾炎6例,局灶节段增生性肾小球肾炎1例。
1.2 方法
所有病例均于确诊后行激素及环磷酰胺(8～10 mg/kg,每2周1疗程,共7疗程)冲击治疗后出现复发,排除感染、血液高凝等诱发因素后即开始予加用MMF(15～20 mg·kg-1·d-1,总量不超过1 g/d),同时将激素减量至中小剂量,由1 mg·kg-1·d-1逐渐减至5～7.5 mg/d隔日服。治疗前确定无活动性感染、体温正常、外周血白细胞＞4.0×100 L-1,治疗过程中不合用其他免疫抑制剂,总治疗时间为9月～1年,定期监测血常规、尿常规、尿蛋白定量、血清蛋白肝功能、肾功能、血清补体等指标。
1.3 疗效评价
完全缓解:霉酚酸酯和中小剂量强的松治疗4～6周后尿蛋白阴转、血浆蛋白及血脂均正常,直至9月～1年服药间未再复发;缓解:上述治疗4～6周后尿蛋白阴转血浆蛋白及血脂均正常,但在霉酚酸酯减量期间出现复发1～2次,或尿蛋白在停用霉酚酸酯后时常波动、血浆蛋白＜30 g/L;无效:经上述治疗仍频繁复发者。
1.4 结果
完全缓解15例;缓解5例;无效1例。肾穿刺活检10例中,完全缓解8例(3例为微小病变,轻中度系膜增生性肾小球肾炎5例), 缓解2例(1例为中度系膜增生性肾小球肾炎另1例为局灶节段增生性肾小球肾炎)，无效1例(局灶节段增生性肾小球肾炎1例)。霉酚酸酯治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、血浆白蛋白、血胆固醇的变化见表1。所有患儿对MMF的耐受性均较好。2例出现一过性腹泻，未经处理均自行消失,1例早期出现恶心,未发现其他如白细胞下降、肝功能损害等副作用。停药后均未发现其他副作用。表1 霉酚酸酯治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、血浆白蛋白、血胆固醇（略）
2 讨 论
在治疗频复发肾病综合征,既往经常使用激素加环磷酰胺冲击治疗,部分患儿病情能得到很好的控制,最后达到完全缓解、停药;但有相当一部分患儿再次出现复发或激素依赖。既往常再加用环胞素A或反复激素加量才能控制病情,引发较明显的药物副作用如肾毒性,停药(环胞素A)后再复发及免疫功能下降致感染及长期应用激素引发的柯兴氏综合征及肾上腺皮质功能的下降等副作用,也给患儿的生活学习带来不利因素。现应用MMF加中小剂量激素达到很好疗效。MMF是霉酚酸(MPA)的2乙基酯类衍生物,MPA是MMF的活性代谢产物,可以非竞争性、可逆性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶,阻断鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,抑制DNA的合成,选择性抑制T和B淋巴细胞增殖,具有较强的免疫抑制作用；MMF还可抑制动脉平滑肌细胞、纤维母细胞、皮内细胞增生,并避免了其他药物常见的细胞毒性,对于减轻肾实质的损害、改善肾功能及防治肾小球硬化具有重要作用[2]。
MMF口服后迅速被水解为有免疫抑制活性的考酚酸,口服平均生物利用度达94%,吸收完全,个体差异小,无需监测血中浓度,服用方便,主要通过肾脏排泄,肾中87%以无活性的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)形式排出,而MPA仅<1%,肾功能减退患者无需调整剂量[3]。目前发现MMF可能出现的副作用有:腹泻;血液系统潜在的骨髓抑制如贫血和白细胞减少(常发生在治疗后30～180 d);免疫抑制合并感染:如尿路感染和呼吸系统感染。在儿童MMF还可以抑制性腺发育,引起青春期痤疮[4]。MMF与传统免疫抑制剂如细胞毒药物、环孢素A、烷化剂相比,显著的优点是其肝脏、肾脏、骨髓毒性均低,在血液学、肝脏、肾脏及其他方面的毒性作用要少得多,减量或停药后副作用多能消失,因而更适合儿科应用。
【参考文献】 [1] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 5版. 北京:人民卫生出版社：532.
[2] 傅君舟,杨京兰,李剑文,等. 霉酚酸酯联合低分子肝素治疗难治性肾病综合征[J]. 中华肾脏病杂志, 2002,18(3):227228.
[3] 计文明,陈 强. 霉酚酸酯治疗原发性肾病综合症的临床分析[J]. 临床和药物杂志, 2006,5(10) :1532.
